陳君，袁 航，孫華群，鄭新權(quán)

(浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

碎裂QRS波對急性冠脈綜合征患者死亡率的預(yù)測價值

(浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014)

目的：探討心電圖碎裂QRS波(fQRS)對急性冠脈綜合征(ACS)患者死亡率的預(yù)測價值。方法選擇診斷為急性冠脈綜合征入院的患者149例，其中MI組74例，其中非ST段抬高型心肌梗死組(NSTEMI)54例；不穩(wěn)定性心絞痛(UA)75例(作為對照組)，分析fQRS與死亡率的關(guān)系。結(jié)果在MI組37例(50%)出現(xiàn)了fQRS波，而在對照組，只有3例(4%)(P<0.001)，MI，NSTEMI，對照組出現(xiàn)病理性Q波分別為20例(27%)，12例(22%)，0例(0%)。Kaplan-Meier生存分析揭示出現(xiàn)fQRS的患者比沒有出現(xiàn)fQRS的病人死亡率更高。結(jié)論ACS患者中出現(xiàn)fQRS的病人比未出現(xiàn)fQRS的患者死亡率更高。

急性冠脈綜合征；碎裂QRS波；死亡率

Abstract：[Objective] To study the predictive value of fragmented QRS complex (fQRS)for mortality in acute coronary syndrome (ACS). [Method] Serial electrocardiograms from 149 patients with ACS who underwent cardiac catheterization were studied. 149 cases of patients diagnosed with ACS were enrolled. 74 patients had MIs, including 54 patients with non-ST-elevation myocardial infarction (NSTEMI), and 75 patients had UA (the control group). Relationship between fQRS and mortality was analyzed, as well as the relationship between the fQRS complex and the mortality. [Result] Fragmented QRS developed in 37 patients (50%) in the MI group and only 3 (4%) in the control group (p<0.001). New Q waves developed in 20 (27%), 12 (22%), and 0 (0%) patients in the MI, NSTEMI, and control groups, respectively. Kaplan-Meier survival analysis revealed that patients with fQRS had significantly decreased death rate compared to those without fQRS. [Conclusion] Patients with fQRS of ACS had significantly decreased death rate compared to those without fQRS.

Keywords：acute coronary syndrome；fragmented QRS complex；mortality

急性冠狀動脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)占冠心病的30%左右，是臨床常見的心血管急癥，也是心臟性猝死(Sudden cardiac death,SCD)的重要原因[1]。誘發(fā)ACS患者死亡的因素有多種，科學分析和評價不同因素對ACS患者死亡的危險性，對臨床的及時干預(yù)具有十分重要的意義。本文就碎裂QRS波對ACS患者死亡率的預(yù)測價值作流行病學研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2009年2月至2011年2月在浙江省人民醫(yī)院確診為ACS并冠狀動脈造影、心電圖資料完整的住院患者149例，男108例，女41例，年齡27～93歲。

1.2 研究方法

1.2.1 分組與診斷標準 根據(jù)歐洲心臟病學會(ESC)/美國心臟病學會(ACC)的普遍定義，急性冠脈綜合征(ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，根據(jù)生物學標志物是否超過參考值上限值，分為心肌梗死(MI)組和不穩(wěn)定性心絞痛(UA)組。其中AMI又分為ST段抬高的心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)[2]。NSTEMI診斷標準：(1)心肌標志物陽性；(2)有心肌缺血的證據(jù)：典型的心肌缺血的癥狀；新出現(xiàn)ST-T改變或者心電圖出現(xiàn)病理性Q波，影像學證據(jù)(放射性核素顯像，心臟超聲，左室圖像)顯示，心肌活性缺失或局部室壁運動異常。不穩(wěn)定性心絞痛的診斷依據(jù)：發(fā)病后6-8小時≥3項心肌標記物陰性排除急性MI。心肌標志物的非正常抬高需除外以下疾病：急性充血性心力衰竭，急性高血壓，心動過速，或心肌炎。實驗室生物學標志物大于99百分位參考上限值：肌鈣蛋白0.5ng/ml，CK-MB 0.6mg/ml。心電圖和之前的心電圖比較，確認 fQRS或病理性Q波是新出現(xiàn)的。fQRS診斷標準：2個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)QRS波群(<120ms)呈RSR 型(≥1個R 波、或S波、R波存在切跡)，并無典型束支阻滯的心電圖圖形[3]。

根據(jù)上述標準，依據(jù)心肌缺血臨床表現(xiàn)，心電圖和生物學標志物，將ACS分為：NSTEMI，STEMI，不穩(wěn)定性心絞痛(對照組)。本組MI 74例，男58例，女16例，年齡(69.45±14.07)歲，其中NSTEMI有54例；不穩(wěn)定性心絞痛75例(作為對照組)，男50例，女25例，年齡(69.87±13.85)歲。

表1 ACS病人的心電圖特征的比較

1.2.2 隊列研究 根據(jù)有無發(fā)現(xiàn)fQRS分為fQRSS組和非fQRS組，對這兩個隊列進行長期隨訪，所有患者每個月接受門診或電話隨訪，主要終點為全因死亡。隨訪至觀察終點出現(xiàn)或到達終止時間(最長3年，最少1年)。

2 結(jié)果

我們研究了149例ACS病人，其中74例MI，75例為UA(作為對照組)， MI組(n=74，78%男性，平均年齡69.45±14.07歲)和對照組(n=75，67%男性，平均年齡69.87±14.07歲)最終的隊列進行了統(tǒng)計學分析(表2)。20例(27%)STEMI，54例(73%)NSTEMI.在NSTEMI組，ST段壓低15例(28%)，T波倒置20例(37%)。

MI組和NSTEMI組碎裂QRS波顯著高于對照組(P<0.001)，見表1。74% fQRS在24小時內(nèi)出現(xiàn)。fQRS組56例(73%)有冠脈介入的指征，而非fQRS組只有32例(42%)，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

MI組出現(xiàn)病理性Q波20例(27%)，對照組0例(0%)，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。(表1)NSTEMI組出現(xiàn)病理性Q波12例(22%)，出現(xiàn)fQRS27(50%)例，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

經(jīng)(22±12．8)個月隨訪，15%的病人死亡，fQRS組的死亡率高于非fQRS組(17[22.1%]vs 5[6.9%])，(P<0.05)Kaplan-Meier生存分析曲線提示fQRS組生存率明顯低于非fQRS組(P<0.001，圖1)。

3 討論

12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為一種簡單、易行、廉價的方式，始終是快速識別ACS病人危險性的金標準。MI現(xiàn)有的心電圖診斷標準是病理性Q波(MI診斷標準中唯一的除極異常)的出現(xiàn)和標志性復(fù)極改變(ST-T的動態(tài)改變)。ACS病人出現(xiàn)復(fù)極異常較早且頻繁，而病理性Q波常出現(xiàn)在幾個小時后，且在NSEMI中不常見。冠心病急性冠脈綜合征治療的新模式，包括更有效的溶栓治療和更早期的冠脈介入治療，使患者急性期的死亡率大為下降，臨床病程及預(yù)后明顯改善。這種治療新模式還引起下述相應(yīng)改變[4]：(1) Q波型心肌梗死的發(fā)生率從原來66.6%下降到37.5%；(2)非Q波型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生率相應(yīng)增加；(3) 16%～19%的ACS病人T波倒置，但是血管造影卻顯示無狹窄；而T波倒置的病人和那些無T波倒置的病人具有相似的MI風險和死亡率，所以除非是那些有胸痛和V4-V5有一過性的ST段壓低和T波倒置的STEMI病人，T波倒置和ST-T改變意義有限。急性MI在心電圖上表現(xiàn)為除極(Q波，新的束支阻滯)和復(fù)極的改變(ST-T改變)，有可能是一過性的，也可能持續(xù)一段時間。這些指標在STEMI中也許更精確，但在NSTEMI中也許作用很小或沒什么作用。很多研究者都證實了fQRS是心肌梗死心肌瘢痕的心電圖指標之一[4]。QRS波是心室除極向量的總和，因為正常心臟心室的上室間隔首先開始除極指向右后，所以起始R波偏斜。fQRS中起始的R波頓挫可能是由于急性MI中受累心肌的數(shù)量和位置決定了除極向量的改變。同理，S波頓挫可能代表胸前導(dǎo)聯(lián)激動異常傳導(dǎo)(向左至過渡區(qū))，類似于左束支阻滯的激動類型，但束支功能正常QRS波時限正常。所以，我們推測，fQRS多種形態(tài)是激動傳導(dǎo)異常的表現(xiàn)，而R波或S波頓挫出現(xiàn)在上升支或下降支則是由心肌缺血或瘢痕存在的部位決定的。不同形態(tài)的fQRS波，出現(xiàn)在QRS波的起始部，中間段，還是終末部也是由心室的缺血的深度和瘢痕的位置決定的。

Tigen等[5]研究發(fā)現(xiàn)碎裂QRS波對預(yù)測擴張型心肌病心肌收縮不同步的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為90.6%、60.7%、72.5%和85%，并認為出現(xiàn)碎裂QRS波群的擴張型心肌病患者行同步化治療(CRT)可能獲益更多。臨床這些加強的治療都能不同程度地降低該組的死亡率和心臟事件的發(fā)生率，去除臨床較強治療的影響后．預(yù)計碎裂QRS波組的心臟事件發(fā)生率及全因死亡率可能更高。Mithilesh K[6]的一組資料中對998例冠心病心?；颊咦隽碎L達5.5年的隨訪，隨訪結(jié)果表明．對于全因死亡率，碎裂QRS波組的死亡人數(shù)93人，發(fā)生率34.1%，而無碎裂QRS波組的死亡人數(shù)188人，發(fā)生率25.9%[1]。我們經(jīng)(22±12．8)個月隨訪，15%的病人死亡，fQRS組的死亡率高于非fQRS組(17[22.1%]vs 5[6.9%])。兩者相比，有碎裂QRS波者比無碎裂QRS波者的全因死亡率更高、更具危險性。

4 結(jié)論

我們研究證實：ACS病人中出現(xiàn)fQRS的病人比未出現(xiàn)fQRS的病人死亡率更高。目前的研究主要是針對ACS引起的心肌缺血和損傷，碎裂QRS波的確切價值尚需前瞻性，多中心，大樣本的研究證實。所以，目前fQRS只能在ACS急性MI中作為一種標志，早期預(yù)警室性心動過速、猝死等的發(fā)生，并給予預(yù)防性治療，從而降低ACS患者的病死率。

[1]Das MK, Zipes DP. Fragmented QRS: a predictor of mortality and sudden cardiac death. Heart Rhythm. 2009;6(suppl 3):S8-S14.

[2]李德云.急性冠脈綜合征的診斷與治療進展[J]. 國外醫(yī)學老年醫(yī)學分冊，2007，28(4)，173-177

[3]郭繼鴻.碎裂QRS波[J].臨床心電學雜志，2008,17(1),60-68.

[4]Das MK, Khan B, Jacob S, Kumar A, Mahenthiran J. Significance of a fragmented QRS complex versus a Q wave in patients with coronary artery disease. Circulation 2006;113:2495-2501.

[5]Tigen K,Karaahmet T.Gurel E.et al.The ulility of fragmented QRS complexs to predict significant intraventicular dysssynchrony in nonischemic dilated cardiomyopathy patients with a narrow QRS interval.Can J Cardiol,2009,25:517-522.

[6]Das MK，Saha C，Elmasry H，et a1．Fragmented QRS on a 12-1ead ECG：a predictor of mortality and cardiac events in patients with coronary artery diseasel J 1．Heart Rhythm，2007，4(11)：1385-1392．

ThepredictivevalueoffragmentedQRScomplexformortalityinacutecoronarysyndrome

CHENYijun,YUANHang,ZHENGXinquan，SUNHuaqun
(Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou 310014, China)

R540.4+1

A

1672-0024(2013)01-0049-04

陳君(1982-)，女，浙江桐廬人，本科，住院醫(yī)師。研究方向：心電診斷