于瑞均 李 東

（天津市人力資源和社會(huì)保障局 天津 300040）

天津基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)運(yùn)行分析
——社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)共同發(fā)展的思考

于瑞均 李 東

（天津市人力資源和社會(huì)保障局 天津 300040）

本文對(duì)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)制度從2008年到2013年的建立發(fā)展歷程進(jìn)行回顧，列舉了相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和發(fā)展成就，總結(jié)出意外險(xiǎn)制度建設(shè)始終把握的四項(xiàng)基本原則，以及有利于醫(yī)療保險(xiǎn)工作發(fā)展的五個(gè)方面。通過(guò)天津意外險(xiǎn)制度實(shí)例，深入探討政府購(gòu)買服務(wù)和改善公共服務(wù)方式等新公共管理思潮在社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域的應(yīng)用的可行性和必要性，著重分析社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域改善公共服務(wù)提供方式，實(shí)施管辦分離的難點(diǎn)和重點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，提出了由政府公共部門制定公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)群眾需求和效率需要，選擇不同主體實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的改革模式建議。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)；意外傷害附加險(xiǎn)；公共服務(wù)；運(yùn)行分析

幾年來(lái)，天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)制度摒棄爭(zhēng)議，在實(shí)踐中探索完善，使職工居民共享改革成效，走出一條社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作共贏之路。

1 從不斷滿足現(xiàn)實(shí)需求中探索制度創(chuàng)新

初步探索。按照國(guó)家統(tǒng)一部署，2007年天津啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)面臨著兩個(gè)迫切的需求：一是滿足學(xué)生兒童已經(jīng)享有的商業(yè)意外傷害保險(xiǎn)向基本社保轉(zhuǎn)換的需求；二是健全社會(huì)保障制度，推動(dòng)學(xué)生參保的需求。2008年2月，根據(jù)學(xué)生兒童意外傷害發(fā)生率較高的特點(diǎn)，本著不打破商業(yè)保險(xiǎn)公司現(xiàn)有市場(chǎng)份額的思路，人力資源社會(huì)保障部門與教育、財(cái)政、保監(jiān)等相關(guān)部門共同研究，頒布《關(guān)于建立學(xué)生意外傷害附加保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》，對(duì)于因突發(fā)性、外來(lái)的、非本人意愿的意外事故造成的傷害、傷殘或者死亡，給付風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償。核心內(nèi)容是通過(guò)政府購(gòu)買，讓商業(yè)保險(xiǎn)公司參與基本醫(yī)保意外傷害附加保險(xiǎn)的經(jīng)辦，初步確立了政府主導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)營(yíng)，委托管理、自負(fù)盈虧的制度模式。既悄然破解學(xué)生兒童參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的難題，又最大限度調(diào)動(dòng)了商業(yè)保險(xiǎn)公司的積極性，開(kāi)啟了醫(yī)保待遇、經(jīng)辦多元化的有益嘗試。

全面鋪開(kāi)。有了學(xué)生兒童意外傷害附加保險(xiǎn)制度的初步實(shí)踐，為了充分調(diào)動(dòng)全體城鄉(xiāng)居民的參保積極性，進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的制度體系，2011年5月3日，天津市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同保監(jiān)局、財(cái)政局等部門制定實(shí)施了《關(guān)于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)暫行規(guī)定的通知》，建立了覆蓋全體職工和居民的意外傷害附加保險(xiǎn)制度。緊緊圍繞覆蓋最廣，補(bǔ)償最優(yōu)，服務(wù)最便民的方針設(shè)計(jì)政策，明確參保人個(gè)人不繳納費(fèi)用，籌資由現(xiàn)有醫(yī)保資金解決，為津城百姓奉上實(shí)實(shí)在在的民生大禮包。對(duì)于醫(yī)藥費(fèi)在6000元以下的參保人，不分醫(yī)院級(jí)別，不論門診住院，不設(shè)起付線，統(tǒng)一按照70%的比例報(bào)銷，充分滿足參保人員的實(shí)際需求?？紤]到制度實(shí)施前后的待遇銜接，規(guī)定6000元以上住院醫(yī)療費(fèi)用仍按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付，并由商業(yè)保險(xiǎn)公司一次性墊付給參保人，再與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，既保證理賠效率，又兼顧基金安全?？紤]到參保人的辨識(shí)認(rèn)知，在各區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、部分偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的街鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，確保社會(huì)保險(xiǎn)事項(xiàng)一站式辦理。引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，共計(jì)13家商保公司參與意外傷害附加保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)工作，為社保商保合作提供有益嘗試。

日臻完善。針對(duì)制度運(yùn)行中存在的職工居民和學(xué)生兒童三類群體意外險(xiǎn)賠付率不均衡，承保公司墊支影響經(jīng)辦服務(wù)效率問(wèn)題，2013年6月8日，又出臺(tái)《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)制度有關(guān)問(wèn)題的通知》。將原由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的6000元以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，調(diào)整為由意外險(xiǎn)資金按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)80%給付，既減輕保險(xiǎn)公司對(duì)6000元以上費(fèi)用代支墊付的壓力，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)公司獨(dú)立經(jīng)辦，簡(jiǎn)化經(jīng)辦流程，提高理賠效率，又實(shí)現(xiàn)職工和居民公平享有一樣的意外傷害報(bào)銷待遇。實(shí)行資金預(yù)算管理，依據(jù)歷年意外險(xiǎn)發(fā)生率、資金賠付率，按照各群體賠付率大體均衡的原則，分別確定當(dāng)年度職工、居民和學(xué)生兒童意外險(xiǎn)資金人均撥付標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)實(shí)際參保人數(shù)實(shí)行年終決算，踐行“獨(dú)立運(yùn)營(yíng)，自負(fù)盈虧”。進(jìn)一步強(qiáng)化公共服務(wù)考核和監(jiān)督，規(guī)范意外身故案件審核程序，實(shí)施資金運(yùn)行年度報(bào)告制度、經(jīng)辦服務(wù)年度考核制度，加強(qiáng)信息化建設(shè)與管理等。

六年實(shí)踐證明，覆蓋全民的意外傷害附加保險(xiǎn)制度穩(wěn)步發(fā)展，已經(jīng)成為全民醫(yī)保體系中的重要一環(huán)。與2008年對(duì)比，制度覆蓋人數(shù)由46萬(wàn)增加到990萬(wàn)，年籌資金額由690萬(wàn)元上升到2.5億元，年賠付人次由0.4萬(wàn)提高到5.6萬(wàn)，年賠付金額由500萬(wàn)元攀升至2.4億元。待遇水平不斷提高，為意外傷害者提供醫(yī)療給付，不設(shè)起付線，上限達(dá)到35萬(wàn)元，報(bào)銷比例為6000元以下70%，6000元以上80%，遠(yuǎn)高于居民醫(yī)保報(bào)銷水平；對(duì)意外傷殘者，按照傷殘等級(jí)給予2.5萬(wàn)到4萬(wàn)元的一次性補(bǔ)助；對(duì)意外身故者，給予其法定受益人5萬(wàn)元的一次性補(bǔ)助，充分發(fā)揮化解家庭和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)、消弭社會(huì)矛盾的作用。

2 緊密聯(lián)系實(shí)際，明確設(shè)計(jì)思路，注重實(shí)施效果

制度設(shè)計(jì)方面，結(jié)合實(shí)際，開(kāi)拓思路，核心理念在于正確處理政府與市場(chǎng)在公共服務(wù)領(lǐng)域的角色與分工，以群眾需求為導(dǎo)向，以經(jīng)辦服務(wù)的便捷性和可及性為基礎(chǔ)開(kāi)展工作，始終把握四個(gè)堅(jiān)持。

一是堅(jiān)持政府主導(dǎo)。由政府部門根據(jù)群眾需求制定和調(diào)整政策，確定保障范圍和內(nèi)容，確定籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)。與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂委托管理協(xié)議，并以此為依據(jù)實(shí)施監(jiān)督考核。

二是堅(jiān)持商業(yè)運(yùn)營(yíng)。充分尊重市場(chǎng)，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)；資金自負(fù)盈虧，培養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)意識(shí)；實(shí)施獨(dú)立經(jīng)辦，確保經(jīng)辦服務(wù)的更低成本和更高收益。

三是堅(jiān)持經(jīng)辦服務(wù)“一個(gè)中心、兩家商保公司、三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、四項(xiàng)基本流程”。即由光大永明和人保健康兩家商保公司共同成立“天津市意外傷害附加保險(xiǎn)服務(wù)中心”。中心在區(qū)縣社保分中心設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)21個(gè)，在部分偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)25個(gè)，實(shí)現(xiàn)市、區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。中心統(tǒng)一負(fù)責(zé)咨詢報(bào)案、案件受理，兩家商保公司按照職工和居民劃分各自應(yīng)完成的保險(xiǎn)審核和費(fèi)用支付。

四是堅(jiān)持與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接。對(duì)社保法中規(guī)定的第三人責(zé)任不予支付和特殊情況下先行支付難題，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)查勘特長(zhǎng)，彌補(bǔ)社保經(jīng)辦力量不足。在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)保障服務(wù)中心設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，確保社會(huì)保險(xiǎn)事項(xiàng)一站式辦理。建立獨(dú)立信息系統(tǒng)，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)共享有關(guān)數(shù)據(jù)信息。

天津意外險(xiǎn)模式逐漸完善，呈現(xiàn)出“五個(gè)有利于”的良好局面。

一是有利于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。意外險(xiǎn)制度覆蓋全體基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，實(shí)現(xiàn)了意外風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)一補(bǔ)償，職工和居民同一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于長(zhǎng)期從事農(nóng)業(yè)生產(chǎn)生活的農(nóng)民群體意義尤其深遠(yuǎn)，成為天津統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度發(fā)展的有力詮釋。

二是有利于擴(kuò)面參保。意外險(xiǎn)制度帶來(lái)醫(yī)保待遇的多元化，更加適應(yīng)群眾的需求特點(diǎn)，增強(qiáng)了醫(yī)保政策的吸引力，從而帶動(dòng)參保人數(shù)的不斷增加。學(xué)生意外險(xiǎn)政策出臺(tái)后，學(xué)生兒童參保人數(shù)三年間從46萬(wàn)飆升至170萬(wàn)，成效立桿見(jiàn)影。

三是有利于維護(hù)參保人權(quán)益。

社會(huì)保險(xiǎn)法出臺(tái)后，在第三人責(zé)任認(rèn)定和先行支付的政策設(shè)計(jì)上，將大量民事領(lǐng)域、訴訟程序的內(nèi)容引入行政管理范疇，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)提出了更高的要求，很多地區(qū)反映不能或很難做到依法經(jīng)辦。天津的意外險(xiǎn)制度，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)，以市場(chǎng)主體解決民事領(lǐng)域難題，既使參保人合法權(quán)益得以維護(hù)，又能起到捍衛(wèi)法律權(quán)威、維護(hù)客觀公正的作用。

四是有利于方便快捷服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)提供的經(jīng)辦服務(wù)，源于多年客戶營(yíng)銷的寶貴經(jīng)驗(yàn)，主動(dòng)上門的服務(wù)方式，靈活的費(fèi)用審核機(jī)制，是對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的有益補(bǔ)充。

五是有利于完善醫(yī)保管理。對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的準(zhǔn)確定位，有利于理順社會(huì)保險(xiǎn)領(lǐng)域政策與經(jīng)辦的分工配合。意外險(xiǎn)資金預(yù)算管理是對(duì)醫(yī)保付費(fèi)方式改革從付費(fèi)對(duì)象到管理理念的全面創(chuàng)新。商業(yè)保險(xiǎn)隊(duì)伍已經(jīng)成為天津醫(yī)保經(jīng)辦的五支隊(duì)伍之一，在參保組織和待遇支付等方面發(fā)揮了重要作用。

幾年來(lái)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)制度得到了社會(huì)的廣泛認(rèn)可，李克強(qiáng)總理關(guān)注批示，國(guó)家人社部、中國(guó)保監(jiān)會(huì)、天津市政府各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)多次調(diào)研指導(dǎo)，日臻成熟，穩(wěn)步推進(jìn)，對(duì)天津醫(yī)保走向城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民醫(yī)保的深刻內(nèi)涵做出了有力詮釋。

3 幾點(diǎn)體會(huì)

認(rèn)識(shí)源于實(shí)踐，回顧意外險(xiǎn)制度發(fā)展歷程，我對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)合作共贏的體會(huì)是：

難在意識(shí)轉(zhuǎn)變。西方新公共管理思潮，早已將放開(kāi)市場(chǎng)準(zhǔn)入、建立公私合作伙伴關(guān)系作為提高公共服務(wù)效率，理順政府市場(chǎng)關(guān)系的重要舉措。2001年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者斯蒂格利茨指出，政府等公共部門引入私營(yíng)部門及其成功的管理方法和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以提高公共管理水平和質(zhì)量，這是對(duì)傳統(tǒng)公共行政模式及其理念的全面改革和反思。公共服務(wù)提供方式由政府為主轉(zhuǎn)變到政府和社會(huì)力量共同提供，將使政府能夠集中精力關(guān)注自身提供優(yōu)勢(shì)的公共服務(wù)，同時(shí)，做好公共服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)制定、定額管理等方面工作，切實(shí)提高公共服務(wù)提供的公平性和公正性。這些恰恰是政府的核心職能之所在。意外險(xiǎn)制度的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，群眾對(duì)醫(yī)療保障和健康的追求沒(méi)有公私之分，只要政府提供的公共產(chǎn)品與群眾需求匹配，制定的公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)合理，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別僅僅是經(jīng)辦服務(wù)的提供方式不同，而競(jìng)爭(zhēng)恰恰產(chǎn)生效率，這也正是政府推行管辦分開(kāi)的精髓所在。

重在探求規(guī)律。近日，李克強(qiáng)總理主持國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議專題研究推進(jìn)政府向社會(huì)力量購(gòu)買公共服務(wù)。明確指出，“要放開(kāi)市場(chǎng)準(zhǔn)入，釋放改革紅利，凡是社會(huì)能辦好的，盡可能交給社會(huì)力量承擔(dān)，加快形成改善公共服務(wù)的合力”。新一屆政府已經(jīng)將改善公共服務(wù)提供方式納入社會(huì)管理創(chuàng)新的重要內(nèi)容，并賦予更為深遠(yuǎn)的政治經(jīng)濟(jì)體制改革意味。我們的體會(huì)是，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)共同發(fā)展的關(guān)鍵因素，一是要實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目目標(biāo)一致，通過(guò)制度設(shè)計(jì)，將以最少的資源實(shí)現(xiàn)最多的產(chǎn)品和服務(wù)作為共同發(fā)展目標(biāo)，商業(yè)保險(xiǎn)以此為目標(biāo)實(shí)現(xiàn)自身的合理利益，而政府部門則據(jù)此獲取更多的公共福利和公益。二是要實(shí)現(xiàn)利益共享。這里的利益要辯證的合理看待，商業(yè)保險(xiǎn)并非以經(jīng)濟(jì)利益的最大化為唯一目的，通過(guò)項(xiàng)目目標(biāo)的設(shè)定，可以確保商業(yè)保險(xiǎn)的利益合理適度。同時(shí)，意外險(xiǎn)制度為商保公司帶來(lái)的人員信息數(shù)據(jù)、寶貴的經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)驗(yàn)以及巨大的社會(huì)影響，其社會(huì)收益不可估量。三是要風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)?！罢鲗?dǎo)、商業(yè)經(jīng)辦、自負(fù)盈虧”是天津意外險(xiǎn)制度運(yùn)行的根本原則。政府主導(dǎo)下，天津市意外險(xiǎn)制度覆蓋近千萬(wàn)人口，實(shí)現(xiàn)了商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋人群的最大化和制度成本的最小化。但政府主導(dǎo)不等于政府兜底，風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)的意識(shí)和責(zé)任是商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)行的基本特征，要引導(dǎo)商保公司在承擔(dān)意外險(xiǎn)制度后更多考慮出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)后的精算與分析，謀劃“開(kāi)源和節(jié)流”，不能將政府籌資的提高當(dāng)成唯一的救命稻草。引入市場(chǎng)機(jī)制就要按市場(chǎng)規(guī)律辦事，也只有充分領(lǐng)會(huì)運(yùn)用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)手段，才能獲得更大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

貴在科學(xué)創(chuàng)新。只有根據(jù)環(huán)境條件變化創(chuàng)新工作理念、手段和內(nèi)容，才能使工作跟上時(shí)代節(jié)拍，融入時(shí)代潮流，在順勢(shì)而為中有所作為。全民醫(yī)保不等于全民福利，不能涵蓋人民群眾的全部保障需求。因此，我們更應(yīng)抱著開(kāi)放包容，科學(xué)創(chuàng)新的心態(tài)，以民生福祉為根本，開(kāi)拓創(chuàng)新，適當(dāng)在公共服務(wù)領(lǐng)域引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)由政府配餐向百姓點(diǎn)餐轉(zhuǎn)變，更好地配給公共資源。這樣，一方面政府可以減少機(jī)構(gòu)運(yùn)行和養(yǎng)人的成本，節(jié)省行政成本，提高資源配置效率；另一方面有助于加快解決公共服務(wù)產(chǎn)品短缺問(wèn)題。

4 在創(chuàng)新發(fā)展中不斷健全完善

多年的發(fā)展歷程，增強(qiáng)了我們完善醫(yī)保公共服務(wù)的信心。同時(shí)，也讓我們清醒地認(rèn)識(shí)到，前行道路并非坦途，唯有科學(xué)謀劃，銳意創(chuàng)新，才能攻堅(jiān)克難，不斷進(jìn)步。今后工作中，一要關(guān)注群眾呼聲。群眾滿意與否是衡量制度成敗的根本標(biāo)準(zhǔn)，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相比，意外險(xiǎn)制度與參保人個(gè)人聯(lián)系更為緊密，群眾反映的報(bào)案渠道單一，報(bào)銷周期較長(zhǎng)，報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格等問(wèn)題，事關(guān)民生服務(wù)與醫(yī)?？?jī)效，迫切需要得到解決。二要關(guān)注改革效應(yīng)。意外險(xiǎn)制度發(fā)展肩負(fù)改革公共服務(wù)提供方式，實(shí)施面向公民的醫(yī)保變革雙重重任。探索更大限度滿足廣大人民群眾的醫(yī)保公共服務(wù)需求尤為重要。運(yùn)用科技手段，減少間接管理中的公共資源損耗，讓公民直接體驗(yàn)政策管理與服務(wù)，對(duì)醫(yī)保長(zhǎng)期科學(xué)發(fā)展至關(guān)重要。三要關(guān)注運(yùn)行效率。對(duì)效率的追求是在補(bǔ)充保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)嵭泄胶献鞯暮诵膬r(jià)值所在，因而迫切需要完善有關(guān)服務(wù)流程，以實(shí)現(xiàn)公共服務(wù)更低成本和更高質(zhì)量的雙重效果。當(dāng)務(wù)之急，推行以下三項(xiàng)舉措：

一是制定科學(xué)合理的公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。以多年的數(shù)據(jù)積累為基礎(chǔ)，政府部門著手建立更加完善的意外險(xiǎn)公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，以考核監(jiān)督商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量。設(shè)定報(bào)案率指標(biāo)，以衡量電話報(bào)案中心服務(wù)質(zhì)量及報(bào)案服務(wù)的便捷可及。通過(guò)建立結(jié)案率標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防和監(jiān)督案件報(bào)銷積壓。完善賠付率考核，推行資金預(yù)算管理，以真實(shí)反映制度風(fēng)險(xiǎn)，真正實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。建立支付率指標(biāo)動(dòng)態(tài)管理，以準(zhǔn)確掌握資金流轉(zhuǎn)情況，及時(shí)調(diào)整保險(xiǎn)費(fèi)撥付。建立意外身故案例制度，以減少因?qū)徍藰?biāo)準(zhǔn)不一致造成的理賠糾紛。

二是將經(jīng)辦服務(wù)關(guān)口前移。意外險(xiǎn)制度的顯著特點(diǎn)是意外致傷原因相對(duì)單一，就診醫(yī)院相對(duì)集中。據(jù)統(tǒng)計(jì)，排名前二十位的醫(yī)院，占據(jù)全部理賠人次的80%和全部理賠金額的90%。因此，要將經(jīng)辦服務(wù)延伸至醫(yī)院，延伸至患者就醫(yī)管理。對(duì)于住院病人，借助信息系統(tǒng)實(shí)施聯(lián)網(wǎng)墊付，確保費(fèi)用電子數(shù)據(jù)準(zhǔn)確及時(shí)傳遞，以簡(jiǎn)化申報(bào)材料，加快理賠進(jìn)度。對(duì)于發(fā)生醫(yī)療費(fèi)金額較大和困難群體，推行先行理賠制度，有效減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。探索在意外傷害案件較多的醫(yī)院實(shí)行住院認(rèn)證制度，便捷責(zé)任認(rèn)定和應(yīng)急處理。

三是開(kāi)展智慧管理和服務(wù)。以移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)和智能終端為媒介，建立以參保人需求為中心的管理服務(wù)體系，提高經(jīng)辦服務(wù)效率。研發(fā)手機(jī)APP自助報(bào)案和理賠平臺(tái)，實(shí)施線上服務(wù)，滿足參保人的意外險(xiǎn)管理服務(wù)信息和辦事需求。

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[3]周生春,黃紅華.“新公共管理”與中國(guó)公共管理的理論建設(shè)[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（人文社會(huì)科學(xué)版）,2002,32(3):130-137.

[4]國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)研究推進(jìn)政府向社會(huì)力量購(gòu)買公共服務(wù)[EB/OL]. http://news.xinhuanet.com/ politics/2013-07/31/c_116762635.htm,2013-07-31.

The Analysis of Casic Medical Insurance and Additional Insurance for Accident in Tianjin Acident Insurance ——Consider the Co-development of Social and Commercial

Insurance

Ruijun Yu, Dong Li（Tianjin Human Resource and Social Security Bureau,Tianjin,300040）

Based on the data and the achievment that have been made through basic medical insurance with additional insurance for accident which were established and implemented in Tianjian during the year of 2008 to 2013, four basic principles and fi ve aspects which will help the development of medical service were obtained. Based on the experience in Tianjin, the feasibility and necessity of applying new public administration theory into social insurance system were studied. The importance and diffi culty of how to improve the public service by social insurance, and how to separate the management and excecutement were analyzed intensively. Consequntly, we suggest that standors for public service public sector should be estabolished by the goverment, and social insurance service should be provided by different interest groups according to the demands of public and its effi ciency.

basic medical insurance, additional insurance for accident, public service, operation analysis

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-29-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.6

2013-9-8

于瑞均，天津市人力資源和社會(huì)保障局副局長(zhǎng)，管理學(xué)博士，主要研究方向：技術(shù)經(jīng)濟(jì)及管理。與環(huán)境。基本與補(bǔ)充、公益與商業(yè)都是法理存在，沒(méi)有存誰(shuí)廢誰(shuí)、揚(yáng)誰(shuí)抑誰(shuí)的問(wèn)題，從發(fā)展角度上講應(yīng)當(dāng)是相互倚重、聯(lián)動(dòng)共贏的戰(zhàn)略性問(wèn)題。

社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)共同發(fā)展的論題，大多聚焦在基本與補(bǔ)充、公益與商業(yè)的關(guān)系問(wèn)題。然而，追本溯源，從公眾實(shí)際需求出發(fā)，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)都是醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的提供方式，各有其成長(zhǎng)的土壤