黃清華

（中國綜合開發(fā)研究院 深圳 518036）

英國國家衛(wèi)生服務改革與啟示

黃清華

（中國綜合開發(fā)研究院 深圳 518036）

根據(jù)《2012年衛(wèi)生與社會照護法》，英國國家衛(wèi)生服務（NHS）正在進行史上最大規(guī)模的改革。但是，這次改革不可能動搖NHS的基礎，改變NHS的本質，放棄國家衛(wèi)生服務，而是進一步減少管理環(huán)節(jié)。英國政府之所以選擇國家衛(wèi)生服務而對商業(yè)健康保險保持警惕，是因為決策者意識到，商業(yè)健康保險并非解決貧困人口醫(yī)療服務需求的一劑良藥。有些健康風險具有不可保性，商業(yè)健康保險易生過度醫(yī)療、浪費資源和騙保問題，各種（商業(yè)）健康保險的管理成本顯著高于國家基本衛(wèi)生服務的經(jīng)營成本。

英國NHS；改革；啟示

筆者在上一篇（《中國醫(yī)療保險》2013年第9期P67-71）以《醫(yī)改夢想：以較低支出實現(xiàn)民眾醫(yī)療普遍保障》為題，介紹了英國國家衛(wèi)生服務（NHS）促進社會平等和NHS的成功，并分析了NHS成功的“秘訣”。本文再談談如何看待NHS的改革，以及對我國醫(yī)改的啟示。

1 如何看待英國國家衛(wèi)生服務改革

近二十年來，針對患者選擇性較差、候診時間較長等問題，英國政府頻繁地修改《國家衛(wèi)生服務法》，改革服務方式，實行保健基金跟隨病人（Funding follows patients）制度。這意味著所有的NHS信托機構，都會因為他們的實際服務行為得到支付，從而改變了醫(yī)院和其他二級保健服務（即相對于初級保健和社區(qū)保健）提供者的收入方式?！半S著病人能夠選擇就治的地點，醫(yī)院就有了更大的動力去縮短排隊等候時間并提高質量。病人的選擇權得到尊重，就給病人更多的選擇空間，使患者獲得個性化的醫(yī)療方案，不僅患者的候診時間較長的問題得到明顯緩解，而且有利于實現(xiàn)有針對性治療的效果。”

然而，這種改革只是對NHS運行細節(jié)上的完善，決非對國家衛(wèi)生服務基本制度的否定。國內有的研究論文在缺乏數(shù)據(jù)分析和實證研究的情況下，把美國著名學者林賽譽為“20世紀最偉大的成就之一” 的英國國家衛(wèi)生服務基本法律制度說得一團糟。這與基本事實不符，本文認為有必要予以澄清。否則，中國新醫(yī)改的發(fā)展方向有可能被誤導。

1.1 NHS法律制度符合醫(yī)療服務的客觀規(guī)律

事實上，國家衛(wèi)生服務的理念影響所及，不僅“意大利、西班牙（1986年后）、瑞典、挪威、丹麥、芬蘭、葡萄牙、希臘和新西蘭等國，均循英國模式建立國家衛(wèi)生服務（法律）制度”；而且，衛(wèi)生體系綜合效能“世界排名第一的法國，其醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生服務也汲取了英國模式的某些特點，如強調國家干預和政府責任”。這種基于責任的干預，本文理解，就是強調國家在公共（基本）醫(yī)療衛(wèi)生這一重要社會領域的責任，發(fā)揮國家在醫(yī)療衛(wèi)生服務方面的主旋律作用。實行國家衛(wèi)生服務的國家，人均衛(wèi)生費用和個人負擔比例都普遍較低。這一結論被經(jīng)合組織（OECD）2012衛(wèi)生數(shù)據(jù)再次證實：在同質的衛(wèi)生體系比較中，英國、意大利、西班牙、瑞典和挪威等國衛(wèi)生支出相對較低，而且個人負擔比例同樣相對較低。

英國衛(wèi)生體系或國家衛(wèi)生服務能以較低的衛(wèi)生支出實現(xiàn)（基本）醫(yī)療衛(wèi)生服務普遍保障，說明上一篇文章所介紹NHS六個方面的相關制度、機制、標準和實踐反映了醫(yī)療衛(wèi)生服務的客觀規(guī)律，形成了一套有效控制費用，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務成本與效益最大化的制度機制。這對于發(fā)展中國家，尤其是像我國這樣的發(fā)展中人口大國實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務平等，具有借鑒價值。

1.2 醫(yī)療領域對商業(yè)保險保持警惕的理由

英國政府之所以選擇國家衛(wèi)生服務而對商業(yè)健康保險保持警惕，是因為決策者意識到，商業(yè)健康保險并非解決貧困人口醫(yī)療服務需求的一劑良藥。究其原因，“保險費是根椐風險而非財富狀況設定的。值此之故，以商業(yè)健康保險籌措醫(yī)療服務費用存在某些難處：” （1）有些健康風險具有不可保性。例如，“垂暮之人，或已患某些疾病之人，往往很難或根本不可能購買商業(yè)健康保險。因此，對于商業(yè)健康保險不愿承保的健康風險，不得不由國家基本衛(wèi)生服務去承載?！保?）經(jīng)驗證據(jù)顯示，“商業(yè)健康保險，往往是有支付能力的低健康風險人群不愿投保，無支付能力的高健康風險人群不能投保?！保?）證據(jù)同樣顯示，商業(yè)健康保險會刺激過度醫(yī)療，浪費資源。（4）“各種（商業(yè)）健康保險的管理成本顯著高于國家基本衛(wèi)生服務的經(jīng)營成本?！?盛行各種商業(yè)健康保險的美國和瑞士，其人均衛(wèi)生費用，2000年分別為4178和2794美元，顯著高于實行國家衛(wèi)生服務的英國（1461美元）、西班牙（1218美元）和意大利（1783美元）；尤其是美國，2000年4178美元的人均衛(wèi)生費用和55.3%的個人負擔比例，可證明美國商業(yè)健康保險模式的失?。幌啾戎?，英國1461美元和16.2%的數(shù)據(jù)，則可證明NHS的成功。實行社會保險的德國和法國，其人均衛(wèi)生費用分別為2424和2077美元，也明顯高于上述實行國家衛(wèi)生服務的國家。

由此可以得出結論：盛行各種商業(yè)健康保險的國家，其人均衛(wèi)生費用明顯高于實行社會保險的國家，而實行社會保險的國家又高于實行國家衛(wèi)生服務的國家。這一結論被最近的數(shù)據(jù)再次證實。2009年，美國和瑞士的人均衛(wèi)生費用分別為7960和5144美元；德國和法國分別為4218和3978美元；而英國、西班牙和意大利則分別為3487、3067 和3137美元。這說明，在醫(yī)療服務質量和滿意度可比的前提下，國家衛(wèi)生服務法律制度確實具有更多的優(yōu)越性。這些優(yōu)越性包括行政環(huán)節(jié)少、管理費用低，抑制過度醫(yī)療動機、減少浪費，杜絕保險體制中的騙保問題。

1.3 《2012年衛(wèi)生與社會照護法》沒有改變NHS的本質

值得一提的是，2009年，英國衛(wèi)生支出占國內生產總值（GDP）的9.8%，比經(jīng)合組織（OECD）平均水平的9.5%略多。“2008年下半年以來的經(jīng)濟衰退導致英國衛(wèi)生支出在GDP中的份額大幅上升，從2008年的8.8%上升至次年的9.8%，其原因是GDP在經(jīng)濟衰退中下降，而醫(yī)療開支在這兩年強烈地繼續(xù)增加，以致于衛(wèi)生費用占GDP的比例在一年之間增加了整整一個百分點”，盡管經(jīng)濟衰退使財政收入受到一定影響，“英國2009年公共資源用于衛(wèi)生支出仍占84.1%，遠高于經(jīng)合組織國家平均水平的71.7%。” 這導致英國政府于2011年1月19日向議會提交《醫(yī)療與社會保健法案》，NHS建立以來最大規(guī)模的改革重組就此展開。

為此，英國國會（下院）通過了《2012年衛(wèi)生與社會照護法》（The Health and Social Care Act2012）。根據(jù)該法，這次改革仍然沒有也不可能廢止《2006年國家衛(wèi)生服務法》，動搖NHS的基礎，改變NHS的本質，放棄國家衛(wèi)生服務，而是進一步減少管理環(huán)節(jié)。例如，撤銷初級保健信托和戰(zhàn)略衛(wèi)生署，將600-800億英鎊的年度保健基金直接劃撥給英格蘭數(shù)百個臨床運行組（clinical commissioning groups），重視發(fā)揮通科醫(yī)生（general practitioners，GPs）的預防保健作用。并于2013年4月1日在英格蘭健康與公共衛(wèi)生部成立一個新的執(zhí)行機構，強化病人中心的衛(wèi)生體系建設。

總之，無論是衛(wèi)生經(jīng)濟原理還是具體數(shù)據(jù)，也無論是NHS的健康實效還是其國際影響，都反復證明NHS及其所走的法治化道路，最符合醫(yī)療衛(wèi)生服務的規(guī)律性。這就是為什么英國政府將NHS的成就與工業(yè)革命的成果相提并論，一并作為2012年倫敦奧運會開幕式表演的精彩內容。

2 NHS的啟示

NHS發(fā)端于這樣一種理念：“確保在英國有一個可以接受的最低生活標準”，基于這樣的標準“沒有人會倒下”。這種社會建設理念，誕生于二戰(zhàn)的硝煙之中，實踐于戰(zhàn)后剛剛結束生活物質極度匱乏的社會環(huán)境之下，成就于英國政府和民眾的普遍認可之上。因此，NHS向我們揭示一個樸素的真理：實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的平等提供，是和諧社會的根本要素之一。我國新醫(yī)改的根本任務，就是要促進醫(yī)療衛(wèi)生領域的社會平等。這是中國改革與發(fā)展過程中破解當下積累的各種社會問題非常重要的一個方面。具體而言， NHS及其改革給我國新醫(yī)改如下啟示。

2.1 更高定位醫(yī)改目標

正如上一篇文章所述，英國NHS有七項社會目標；相比之下，我國《醫(yī)改意見》為中國衛(wèi)生體系所設計的社會目標就過于單一 ，僅僅是“為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”。明顯地，還可有更高的高度，突破對醫(yī)療衛(wèi)生服務社會功能理解的局限，深入挖掘醫(yī)療衛(wèi)生服務對于促進平等、人權，實現(xiàn)社會公平和可持續(xù)發(fā)展的價值，深刻領會到在組織提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務中尊重患者意志、鼓勵有組織的病人參與、實現(xiàn)健康推廣與合作的重要性。

建議按照公共領域（良法）善治的原則和標準，在頂層制度設計上，進一步明確中國衛(wèi)生體系改革與發(fā)展的社會目標和實現(xiàn)徑路，在建設中國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的過程中，探索建立基于本土的中國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務合同制度、公眾衛(wèi)生參與制度、社區(qū)保健與初級保健制度和均等性的法律機制，追求醫(yī)療服務好的做法和最佳做法，建設科學合理的用藥制度和費用控制機制，而不是盲目地把社會資本引入醫(yī)療領域，盲目地發(fā)展商業(yè)健康保險，以便對我國的新醫(yī)改實踐進行更符合發(fā)展中人口大國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務規(guī)律的探索。

2.2 急需建立公眾衛(wèi)生參與法律制度

英國病人權利保護組織、病人安全組織在有組織地參與衛(wèi)生改革和NHS建設，開展健康推廣、醫(yī)患合作方面發(fā)揮重要作用。這提示我們急需建立公眾衛(wèi)生參與法律制度。這是因為，當前的新醫(yī)改，本質上就是在調整政府、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構、醫(yī)生和作為患者的社會公眾之間的利益格局，是他們之間利益上的博弈。改革的目標應當實現(xiàn)各方利益的平衡。在這一過程中，當前，政府、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構和醫(yī)生，都可以有組織地發(fā)聲音，唯獨患者在我國沒有一個專門的病人權利組織可以經(jīng)常性地代表他們開展活動，傾聽他們的意見和建議，反映他們的愿望和要求，監(jiān)督政府、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構和醫(yī)生的活動。這恐怕是我國當前在利益格局不斷調整的情況下，醫(yī)患關系越來越緊張的重要原因。

建議從建立患者權利組織和病人安全組織入手，加強衛(wèi)生領域的社會建設和社會管理，建設中國化的公眾衛(wèi)生參與制度，逐步實現(xiàn)醫(yī)改決策民主化和重大醫(yī)改決策執(zhí)行的民主監(jiān)督。

2.3 著力解決過度醫(yī)療、嚴重浪費和騙保問題

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務及其運作有自身的規(guī)律，法治化被證明是最長效的組織方式。NHS的目標、經(jīng)費來源和運作、改革和發(fā)展，都離不開一套法律規(guī)則?？梢哉f，NHS生于法律制度、變于法律制度、“光榮和夢想”成就于法律制度。這提示我們在不遺余力地改善法治環(huán)境的同時，選擇一些經(jīng)濟和社會基礎較好的地區(qū)，借鑒NHS體制建設當?shù)氐幕踞t(yī)療衛(wèi)生制度，以便與我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障實行社會保險（農村地區(qū)為新農合）輔以（健康）商業(yè)保險，進行制度建設上的比較、對比和總結，研究解決當前普遍存在的管理費用高企、保障水平低、過度醫(yī)療、浪費和騙保問題。

以浪費和騙保問題為例，醫(yī)保體制下的浪費和騙保問題有多嚴重？最近北京市朝陽區(qū)法院判處的一起罪案可資說明。罪犯薛國彬，河北清苑縣人，1999年因患尿毒癥來京治療，2000年在朝陽醫(yī)院做換腎手術，術后需要長期服用抗排異藥物。因沒有醫(yī)保全部靠自費，便從醫(yī)保病人手中低價購買藥物服用。慢慢的，他發(fā)現(xiàn)這是條生財之道，便“從朝陽醫(yī)院等醫(yī)?；蛘吖M醫(yī)療的患者手中，以醫(yī)院售價40%-50%的價格收購腎移植抗排異藥品，然后每盒加價10元左右賣給自費患者或者做藥品生意的人牟利。2003年左右，薛國彬開始從患者變成了商販，靠著倒賣醫(yī)保藥品，牟利近400萬元。2013年4月法院判決，薛國彬與妻子王寧因犯非法經(jīng)營罪，分別被判處有期徒刑七年、罰金24萬元和有期徒刑六年半，罰金20萬元?！?/p>

不獨此案，據(jù)新華社記者報道，騙保至少“在民營醫(yī)院中有一定普遍性?！?，近年來，一些民營醫(yī)院使用瞞報繳費工資總額、偽造外檢報告、掛床、虛計費用、偽造病歷等手段騙取醫(yī)?；?，有的甚至出錢到農村收新農合醫(yī)療證，然后編造看病記錄騙保，‘約五分之一的民營醫(yī)院或多或少有這種行為’?！边@說明如何解決騙保、過度醫(yī)療和浪費等問題，已成為我國醫(yī)改的重要議題。

3 結語

六十余年與時并進的國家衛(wèi)生服務實踐表明，NHS給社會帶來凝聚力和穩(wěn)定，使生活在其中的成員自信、自豪和彼此關愛，并使他們感到光榮，盡可能地實現(xiàn)對科學、民主、真理和理想的追求。這既是我對NHS的研究結論，也是切身感受。

NHS向我們揭示一個樸素的真理：實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的平等提供，是和諧社會的根本要素之一。我們必須挖掘基本醫(yī)療衛(wèi)生服務對于促進平等、人權，實現(xiàn)社會公平和可持續(xù)發(fā)展的價值，深刻領會到在組織提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務中尊重患者意志、鼓勵有組織的病人參與、實現(xiàn)健康推廣與合作的重要性，研究解決現(xiàn)行醫(yī)療保障制度普遍存在的管理費用高企、保障水平低、過度醫(yī)療、浪費和騙保問題。

為此，應當在建設中國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的過程中，探索建立基于本土資源的中國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務合同制度、公眾衛(wèi)生參與制度、社區(qū)保健與初級保健制度和均等性的法律機制，追求醫(yī)療服務好的做法和最佳做法，建設科學合理的用藥制度和費用控制機制。

我國有關衛(wèi)生體系基本法的研究極為薄弱。這種狀況急需改變。衛(wèi)生體系基本法研究，應當吸收制度經(jīng)濟學和衛(wèi)生經(jīng)濟學的方法，以事實和數(shù)據(jù)說話，并融入國際人權法上的考量。這樣才能得出盡可能客觀、準確、公允的結論。

[1]黃清華.英國衛(wèi)生體系基本法研究[J].法治研究,2012(8).

[2]何佳馨.公私聯(lián)動多元并舉的醫(yī)療保險法律改革論：以美國的經(jīng)驗為視角[J].中外法學,2012(3).

[3]John S. Ambler, ‘The French Welfare State: surving social and ideological change’, New York University Press, 1993, p35.

[4]OECD Health Data 2012：How Does the United Kingdom Compare.

[5]Emily Jackson, Medical Law: Text, Cases, and Materials, Oxford, 2006, pp40-41

[6]OECD Health Data 2011：How Does the United Kingdom Compare. (2012-6-9) found at http://www.oecd.org/LongAbstract/0,3425, en_33873108_33873870_38980558_1_1_1_1,00. html.

[7]1946 National Insurance Act， available from http://www.spartacus.schoolnet.co.uk/Linsurance1946. htm.

[8]國務院.中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見指中發(fā)([2009]6號)[Z].2009.

[9]劉洋.尿毒癥患者倒賣醫(yī)保藥品 牟利400萬元買兩房兩車[N].新京報,2013-4-30(社會新聞版).

[10]王研.1.5億涉案資金牽出醫(yī)保驚人黑幕[EB/ OL].http://news.xinhuanet.com/video/2013-08/28/ c_125267994.htm, 2013-08-29.

（本欄目責任編輯：劉允海）

National Health Service in the UK: Reform and Inspiration

Qinghua Huang (China Development Institute, Shenzhen, 518036)

The Reform of National Health Service (NHS) in the UK, which is the biggest one in the history of NHS, is being taken in accordance with The Health and Social Care Act 2012. Nevertheless, it is impossible to shake the bases of NHS, because the reform is for further reducing the links of management rather than changing the characters of NHS and giving up NHS. The reason of the UK government choosing NHS instead of commercial health insurance, to which the government is keeping alert, is that some risks of health are uninsurable. For commercial insurance, over-medication, resource waste and insurance fraud are easier to take place, and the cost of management is obvious higher than the spending of operating NHS.

NHS, reform, inspiration

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)10-63-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.10.17

2013-6-11

黃清華，博士，中國綜合開發(fā)研究院（中國腦庫）特聘研究員，首都醫(yī)科大學管理學院講座教授，中國政法大學醫(yī)藥法律與倫理研究中心兼職研究員。主要研究方向：風險與法律，（國際）民商法，衛(wèi)生法。