彭禮嵐 劉麗華 蔣冬英

鼻內(nèi)鏡下義管置入治療淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗20例

彭禮嵐 劉麗華 蔣冬英

目的探討通過鼻內(nèi)窺鏡行淚道義管置入治療淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗病例的臨床效果。方法20例（20只眼）曾患慢性淚囊炎經(jīng)淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗，仍有溢淚癥狀，在鼻內(nèi)鏡下清除吻合處阻塞的組織，使淚道完全通暢后，將U形淚道引流義管置入。結(jié)果3個月后拔管并隨訪半年，治愈18只眼（90%）。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下淚管義管置入治療淚囊鼻腔吻合術(shù)后失敗的病例操作簡單，損傷較小，能迅速有效恢復(fù)鼻淚管的通暢，是一種安全、有效的治療方法。

鼻內(nèi)鏡；義管置入；淚囊鼻腔吻合術(shù)

慢性淚囊炎是眼科的常見病、多發(fā)病，經(jīng)淚道逆行置管已廣泛應(yīng)用于臨床，并成為慢性淚囊炎的主要首選治療方法之一[1]。但對一些置管失敗或置管后復(fù)發(fā)溢淚的病例，仍可進行淚囊鼻腔吻合術(shù)，其作為治療慢性淚囊炎的常用手術(shù)方法，成功率高，效果滿意。但受各種因素的影響，手術(shù)后仍有少部分失敗病例，對此，我院應(yīng)用鼻內(nèi)鏡進行淚道義管置入治療，獲得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2006年1月至2012年12月在我院眼科就診的20例已行淚囊鼻腔吻合手術(shù)，但術(shù)后失敗仍有溢淚的病例為研究對象。其中男4例，女16例；右眼8例，左眼12例；年齡46～62歲，平均年齡53歲。所有病例在術(shù)前均有慢性淚囊炎或淚道阻塞的病史，均已行常規(guī)皮膚外路切口的淚囊鼻腔吻合術(shù)（包括在外院手術(shù)7例）。在術(shù)后最短10天，最長1年6個月就診時出現(xiàn)溢淚癥狀，同時淚道沖洗不通暢。對20例病例進行鼻內(nèi)鏡檢查，吻合口有新生肉芽組織增生而造成吻合口阻塞9例，淚囊黏膜與鼻腔黏膜的前唇向后粘附于后唇而看不見吻合口11例。

1.2 手術(shù)方法用1%丁卡因與1%呋麻滴鼻液混合浸濕的棉片行鼻腔黏膜表面麻醉及收縮5min，之后取出，自下淚小點用7號淚道沖洗針頭沿下淚小管進入淚總管至淚囊開口處，盡量無阻力放置黏膜前端深部，同時通過鼻內(nèi)鏡觀察針頭觸碰處的黏膜組織，并以此為指引，在靠近鼻丘處用鼻黏膜咬鉗或抓鉗清除所見的新生肉芽組織，或是分離粘連部位，直至能見到伸出的沖洗針頭，用生理鹽水沖洗可見沖洗液自吻合口流出。清除肉芽組織的吻合口應(yīng)盡量光滑平整，內(nèi)置明膠海綿棉片。隔日清除明膠海綿棉片，同時行淚道沖洗，再次通過鼻內(nèi)鏡檢查吻合口情況，清除肉芽組織，修復(fù)吻合口黏膜組織較為光滑平整，沖洗可有沖洗液自吻合口流出，置入淚道義管。應(yīng)用山東福瑞達醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性無菌淚道引流管，淚道引流管由硅橡膠材料制成，配有不銹鋼探針和不銹鋼牽引鉤。將U形引流管兩端連接的探針分別插入上、下淚點沿淚小管從吻合口處探入鼻腔，用不銹鋼牽引鉤或槍狀鑷將探針取出鼻腔之外，并將探針從引流管上剪下，將引流管兩端打結(jié)留置于鼻腔內(nèi)，術(shù)后吻合口用2%絲裂霉素棉片放置5min后取出，用大量生理鹽水沖洗干凈。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后第2天用0.4%慶大霉素與0.1%地塞米松的沖洗液行淚道沖洗，每周沖洗1～2次，1個月以后每月沖洗1～2次，結(jié)膜囊滴用抗生素眼液4次/d，鼻腔噴用鹽酸羥甲唑啉噴鼻劑3次/d，并根據(jù)患者各自不同病癥酌情增減局部用藥量。術(shù)后3個月拔出硅膠管，鼻內(nèi)鏡下見吻合口處相對清潔，吻合口已上皮化，淚道沖洗通暢，隨訪6個月療效觀察。

1.4 療效判定治療效果依拔管后患者的溢淚癥狀，淚道沖洗通暢程度及鼻內(nèi)鏡檢查吻合口上皮化情況[2]分為治愈、好轉(zhuǎn)和無效。治愈：患者無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡檢查吻合口光滑平整，完全上皮化；有效：患者無明顯溢淚癥狀，淚道沖洗基本通暢，有部分沖洗液自淚小點返回，鼻內(nèi)鏡檢查吻合口不明顯，黏膜水腫，有肉芽組織形成；無效：患者有明顯溢淚癥狀，淚道沖洗不通暢，所有沖洗液自淚小點返回，鼻內(nèi)鏡檢查看不見吻合口，黏膜組織呈瘢痕增生，閉鎖。所有病例中18例均在置管3個月后拔出硅膠管再隨訪觀察6個月，之后進行療效判定。2例因淚囊鼻腔吻合口處反復(fù)感染較多分泌物，藥物治療無效而提前拔管對癥處理隨訪觀察6個月。

2 結(jié)果

20例研究對象中治愈18只眼，占90%；有效1只眼，占5%；無效1只眼，占5%，其中無效1例為并發(fā)真菌感染，反復(fù)進行淚道沖洗及鼻腔沖洗后吻合口新生肉芽組織生長較快，控制感染后吻合口黏膜已完全瘢痕增生攣縮，形成纖維化閉鎖。

3 討論

慢性淚囊炎是眼科常見病、多發(fā)病，傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)仍被視為最佳術(shù)式。但臨床仍有失敗的病例，再次手術(shù)成功率低[3]。對此類病例，我院應(yīng)用鼻內(nèi)鏡下清除吻合口周圍粘連組織，暴露新鮮完整邊界較清晰的吻合口，再行義管置入，取得滿意療效，總結(jié)有如下幾點：①淚囊鼻腔吻合術(shù)后早期失敗病例，多是吻合口處有凝血塊、分泌物及新生肉芽組織阻塞，在鼻內(nèi)鏡下清除時動作應(yīng)輕巧仔細，減少損傷，同時適當(dāng)使用止血、抗感染藥物，多能形成滿意的吻合口。而對于較長時間粘連后就診的病例，吻合口已為肉芽組織和瘢痕組織所填滿，增加了手術(shù)困難，應(yīng)通過淚道沖洗針頭的指引，在鼻內(nèi)鏡直視下仔細分離粘連組織，以能通過沖洗針看見上方淚囊黏膜內(nèi)側(cè)壁的健康黏膜組織為界進行分離，清除下方增厚的鼻腔黏膜，形成新的瘺口，置入淚道引流管，適當(dāng)放入明膠海綿止血及絲裂霉素棉片可減少肉芽組織形成。②一次性U形淚道引流管為硅橡膠材料，質(zhì)地柔輕，彈性好，對淚道組織的損傷小，生物相容性好。在已行淚囊鼻腔吻合術(shù)的病例，術(shù)腔又足夠大，放入硅膠義管操作簡單，患者無痛苦，并且在鼻內(nèi)鏡下可準確進行，不易形成假道，保留引流管在吻合口處，有利于吻合口上皮化和創(chuàng)傷愈合。該引流管無刺激及過敏現(xiàn)象，可長期留置，外觀及正常生活不受任何影響，除非仔細觀察可見內(nèi)眼角處一小段環(huán)形透明硅膠管貼在淚阜處，前段的兩端在鼻前孔打結(jié)貼附與鼻翼下端，外觀不明顯又不容易扯脫。③術(shù)后及時進行淚道沖洗，并進行鼻內(nèi)鏡檢查，可及時發(fā)現(xiàn)吻合口是否粘連，及時處理，有利于吻合口黏膜上皮化，加快創(chuàng)傷愈合。有1例失敗病例為并發(fā)真菌感染，因為置管時間長，故應(yīng)正確指導(dǎo)患者用藥，病情穩(wěn)定的應(yīng)以預(yù)防為主，而不應(yīng)長期大量使用抗生素。綜上所述，對于淚囊鼻腔吻合術(shù)后復(fù)發(fā)溢淚，淚道沖洗不通暢的病例，在鼻內(nèi)鏡下行淚道引流管置入治療效果滿意，操作簡單，安全有效，適合在基層醫(yī)院開展。

[1]張敬先,鄧宏偉,顏波,等.新型淚道逆行置管術(shù)治療鼻淚管阻塞[J].中華眼科雜志,2007,43(9)：806-809.

[2]張中菊,吳文燦,胡紹柱,等.鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造瘺術(shù)的療效觀察[J].中國實用眼科雜志,2009,27(5)：537-538.

[3]鐘琳娜,梁素虹,賴明亮.鼻內(nèi)鏡在淚囊鼻腔吻合術(shù)后的應(yīng)用[J].中國實用眼科雜志,2012,30(4)：468-469.

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