謝光素

2003年國際標準化組織正式頒布了《臨床醫(yī)學實驗室質量和能力專用要求》［1］,文件的核心是加強臨床醫(yī)學實驗室的全面質量管理。全面質量管理包括分析前、分析中及分析后三個環(huán)節(jié)的質量管理［2］。檢驗技術的不斷發(fā)展和儀器自動化的提升使得人工操作環(huán)節(jié)在檢測過程中大幅減少,人為檢測誤差在實驗分析中明顯下降。國外有學者分析了醫(yī)院實驗室誤差產生的原因,其中分析前產生的誤差占總誤差的46.0%~68.2%［3］。血標本是檢驗科分析最多的一類標本,其分析前的質量控制將直接決定檢驗結果的可靠性及準確性。因此,做好血標本分析前的質量控制在進行醫(yī)學實驗室全面質量管理中就顯得尤為重要。本文就實際工作中出現的一些典型案例進行分析,探討血標本分析前質量的控制。

1 典型案例分析

案例1.張某,男,27歲,門診患者。于門診行血常規(guī)及肝功能檢測。肝功能提示堿性磷酸酶1 U/L,其余項目均正常。立即予以復查堿性磷酸酶,結果仍為0 U/L。征得患者同意后,重新采血復查堿性磷酸酶為156 U/L。究其原因為護士第一次采集的肝功能標本量嚴重不足,遂將EDTA-K2抗凝血倒入了生化管中,導致堿性磷酸酶明顯降低。

案例2.周某,男,51歲,內科住院患者。入院后行生化檢測,血糖51.3 mmol/L,糖化血清蛋白1.78 mmol/L,立即予以稀釋復查,結果與第一次檢測一致。與臨床聯(lián)系后予以重新抽血復查血糖6.9 mmol/L。究其原因為護士在輸葡萄糖溶液處采集了該標本,最終導致輸液成分嚴重影響了檢測結果。

案例3.顏某,女,56歲,婦科腫瘤患者。入院前于門診查肝功能提示總蛋白65 g/L,白蛋白39 g/L。兩天后入院復查肝功能總蛋白46 g/L,白蛋白25 g/L,立即聯(lián)系臨床詢問該患者病情及采集標本時的情況,證實該標本于輸液側采集。予以重新采集后復查總蛋白63 g/L,白蛋白37 g/L。

案例4.黃某,女,25歲,就職體檢人員。查血常規(guī)提示血小板18×109/L,其余項目正常。檢查該標本時未發(fā)現明顯的凝塊。予以手工鏡檢見大量血小板聚集,考慮抗凝不充分或EDTA依賴性假性血小板減少癥。用稀釋法檢測末梢血提示血小板122×109/L。

案例5.邱某,男,24歲,外科住院患者。術前查生化全套提示血糖0.9 mmol/L,血磷4.2 mmol/L,鉀稍高,其余項目未見明顯異常。立即與臨床聯(lián)系,當班護士證實該患者當天未采血。通過詢問患者得知該患者已于昨日清晨采血,目前報告未回。該標本實為一過夜陳舊性標本。

從以上典型案例可以看出影響分析前質量控制的原因是多方面的,其中標本量不足、脂血、有凝塊等情況可以通過目視發(fā)現,但是還有一部分需要通過檢測或者與臨床聯(lián)系才能發(fā)現。在眾多影響因素中絕大部分是可以通過加強各人員的責任意識來減少或者避免的。

2 相關人員在分析前質量控制中的職責

2.1 醫(yī)師在分析前質量控制中的職責 臨床實驗室分析前質量控制從醫(yī)師開具檢驗申請單或者電子醫(yī)囑開始,所以醫(yī)師在整個質量控制中起著非常重要的作用。臨床醫(yī)師在開具檢驗申請單時應對患者進行相關的交代并征得同意,盡量停用影響檢測結果的藥物,認真填寫檢驗申請單,填寫時要求患者信息準確無誤,內容完整,字跡清楚,在選擇項目的時候要求因人而異,因病而異,根據具體情況選擇合理的檢測項目,不能浪費檢驗資源,使得患者有過重的經濟壓力。使用條形碼的單位,醫(yī)師通過電子醫(yī)囑開具電子申請單時應盡量避免手工修改基本信息、增減項目等情況。

2.2 患者在分析前質量控制中的職責 患者準備是分析前質量控制的重要環(huán)節(jié),包括生活習慣與條件,如飲食、飲酒、用藥、運動、工作條件、精神情緒、抽血時間、生理病理狀態(tài)等［4］?；颊咴卺t(yī)師的交代后需認真執(zhí)行,避免因自身情況導致標本不合格從而影響治療。

2.3 標本采集人員在分析前質量控制中的職責 標本采集人員主要以護士為主,部分檢驗人員也參與標本的采集工作。標本采集的質量直接影響了檢測結果。在標本采集前,采集人員有告知患者做相應準備的義務。在采血過程中要安撫患者,緩解患者緊張情緒,采血時要認真核對患者信息,避免張冠李戴。嚴禁不按醫(yī)囑要求及操作規(guī)程采集標本。在采集的過程中要避免輸液側抽血,嚴防稀釋,避免長時間壓迫血管,嚴防溶血,注意混勻,避免抗凝血液凝固。標本采集后置于試管架上由相應人員統(tǒng)一收集,有時間要求限制的應通知相應人員立即送檢［5］。

2.4 支撐中心在分析前質量控制中的職責支撐中心負責整個血標本的收集及運送。支撐中心人員組成比較復雜,一般由非專業(yè)技術人員構成,學歷層次普遍偏低。在上崗之前應由專業(yè)技術人員對其進行基本知識及標本收集與運送培訓,培訓合格者方能上崗。在收集標本時要嚴格核對手工申請單與血標本上的基本信息,避免收集的標本和申請單的患者信息、檢測項目等不匹配。貼有條形碼的血標本在收集時應注意有無條形碼無法識別、標本量明顯不足等不合格情況。在核對無誤后與采集人員簽字交接,交接內容包括收集的時間,收集標本的基本信息,標本的具體數量等。收集后血標本須裝在一個有緩沖作用的密閉運輸箱里,避免外力作用導致血標本破損和遺失。收集后盡快送到檢驗科,不得延誤。

2.5 檢驗科在分析前質量控制中的職責 檢驗科負責對支撐中心送來的血標本進行簽收。簽收時需核對血標本上的信息是否與申請單上一致,核對血標本類型是否與申請項目匹配,有條形碼的需查看條形碼及其信息是否清晰。所有血標本均需查看有無標本量不足,抗凝血出現凝塊或其他肉眼可見的明顯異常等情況。一旦有上述不合格情況,應拒收并電話聯(lián)系臨床,做好相應登記工作。檢驗科有與臨床溝通及反饋的責任與義務,定期溝通并反饋意見能更好地進行全面質量管理。

總之,影響血標本分析前質量控制的因素方方面面,只有通過加強各相關人員的責任意識并做好協(xié)調與配合工作才能更好地提高檢驗質量,減少分析誤差,從而提高檢驗數據的準確性與可靠性。

［1］中國實驗室國家認可委員會技術委員會醫(yī)學分委會.醫(yī)學實驗室質量管理與認可指南.北京:中國計量出版社,2004:146-147.

［2］張俊鳳,崔翠翠,肖琛.血液標本采集與處理的質量控制.臨床輸血與檢驗,2005,7(2):145.

［3］Plebani M.Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine．Clin Chem Lab Med,2006,44(6):750-759.

［4］李華信.檢驗科樣本分析前質量控制探討.國際檢驗醫(yī)學雜志,2011,32(1):133-134．

［5］張利霞.影響分析前質量控制的因素及控制措施初探.醫(yī)學信息,2012,25(5):228.