趙曉云

(遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

腦出血的臨床表現(xiàn)及治療

趙曉云

(遼源市中心醫(yī)院，吉林 遼源 136200）

腦出血是病死率最高的疾病之一，近些年來(lái)呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。本文主要對(duì)腦出血的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療進(jìn)行論述。

腦出血；病因；治療

腦出血是指非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)自發(fā)性出血，占全部腦卒中的20%～30%，多數(shù)發(fā)生在半球，少數(shù)在腦干和小腦，是病死率最高的疾病之一，也叫腦溢血，好發(fā)年齡多在50～65歲，冬季發(fā)病較多，且多有高血壓史。少數(shù)發(fā)病前可有頭昏、頭痛、動(dòng)作不便、口齒不清等癥狀。多數(shù)無(wú)前驅(qū)癥狀。在白天活動(dòng)中或情緒興奮、激動(dòng)時(shí)突然發(fā)生。數(shù)小時(shí)內(nèi)癥狀達(dá)到高峰。

1 病因與發(fā)病機(jī)制

高血壓與動(dòng)脈硬化同時(shí)存在是腦出血的主要病因，高血壓使腦小動(dòng)脈形成微小動(dòng)脈瘤，血壓突然增高時(shí)破裂出血，形成血腫，壓迫周?chē)X組織；導(dǎo)致腦水腫，顱內(nèi)壓增高，并可誘發(fā)腦病，或繼發(fā)腦干出血。近年來(lái)由于CT的應(yīng)用，觀察到在病程早期(一般不超過(guò)24h)部分患者有持續(xù)性出血和血腫擴(kuò)大，為診斷治療提供了新的見(jiàn)解。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 主要癥狀

主要癥狀為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓、失語(yǔ)、大小便失禁等。

2.2 不同出血部位的臨床表現(xiàn)

①基底節(jié)區(qū)(內(nèi)囊)出血：基底節(jié)區(qū)出血是腦出血中最多者，占60%～70%，主要表現(xiàn)為“三偏”，即對(duì)側(cè)不同程度的中樞性偏癱、偏身感覺(jué)障礙和偏盲。意識(shí)障礙輕或無(wú)，優(yōu)勢(shì)半球可有失語(yǔ)，病情相對(duì)較輕，可獲—定程度恢復(fù)。重型多為殼核和丘腦的大量出血，血腫侵及內(nèi)囊或破入腦室，病情兇險(xiǎn)，一旦發(fā)病，立即進(jìn)入深昏迷，鼾聲呼吸，反復(fù)嘔吐，且常嘔吐咖啡色液體，面頰潮紅，大汗。檢查可見(jiàn)瞳孔不等大，兩眼同向偏斜，凝視病灶側(cè)，癱瘓側(cè)面頰隨呼吸鼓起并有漏氣，癱瘓下肢在平臥時(shí)外旋，肌張力低，巴彬斯基征陽(yáng)性。極重型還可出現(xiàn)四肢強(qiáng)直性痙孿，病死率極高。②腦葉出血：又稱(chēng)皮質(zhì)下出血，發(fā)病年齡較輕，主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀及各局灶體征，如單癱、失語(yǔ)、偏盲、抽搐或精神癥狀、智能障礙等。③腦橋出血：占腦出血的10%。輕者表現(xiàn)出單側(cè)腦橋損害體征，即相應(yīng)的交叉性癱瘓和雙眼凝視癱瘓肢體側(cè)。重癥則迅速進(jìn)入昏迷，四肢癱瘓，雙側(cè)病理征陽(yáng)性，雙瞳針尖大小，中樞性高熱，呼吸障礙，去大腦強(qiáng)直，多在數(shù)小時(shí)至48h內(nèi)因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。④小腦出血：占腦出血10%。輕者表現(xiàn)眩暈、嘔吐、一側(cè)性共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫等。重者血液直接破入第4腦室，顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡。⑤僅指原發(fā)性腦室出血。如腦室出血量少，僅出現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，似蛛網(wǎng)膜下隙出血，預(yù)后較好。若出血量大，發(fā)病即昏迷，瞳孔極度縮小，兩眼分離性斜視或眼球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱瘓，有陣發(fā)性強(qiáng)直性痙攣或去大腦強(qiáng)直，呼吸深，高熱，面部充血多汗，病情嚴(yán)重，預(yù)后極差。⑥并發(fā)癥：消化道出血、肺部感染、心臟損害、泌尿系統(tǒng)感染。

2.3 輔助檢查

①CT檢查：有條件者，可作為首選檢查。呈高密度出血影，有很高的診斷價(jià)值。隨血腫液化吸收，密度逐漸減低至等密度成低密度灶。②血尿常規(guī)檢查：急性期和并發(fā)感染時(shí)白細(xì)胞增高，輕度蛋白尿、糖尿、尿素氮增高。③腦脊液檢查：血性腦脊液有肯定的診斷價(jià)值。病情較重，有明顯顱內(nèi)壓增高者應(yīng)禁忌腰穿。也有10%～20%的腦脊液不含血。④腦血管造影或數(shù)字減影血管造影：可了解血管病變的性質(zhì)以及有無(wú)動(dòng)脈瘤、血管畸形。一般在考慮血腫清除時(shí)進(jìn)行。

3 診 斷

①50歲以上，多有高血壓病史，在白天活動(dòng)過(guò)程中或興奮激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。②頭痛、嘔吐、昏迷和偏癱等腦局灶體征。③腦脊液呈血性即可確診。④CT檢查有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

4 治 療

采取去除血腫，減輕腦損害，最大限度恢復(fù)正常功能的綜合治療措施。

4.1 急性期治療

4.1.1 一般處理

發(fā)病后盡量避免搬動(dòng)，宜就近治療，以免加重出血，要即時(shí)清除口腔內(nèi)分泌物和嘔吐物；嚴(yán)密觀察呼吸、血壓、脈搏、神志和瞳孔變化；維持營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡；做好皮膚、泌尿道護(hù)理。

4.1.2 內(nèi)科治療

患者意識(shí)清醒，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在，位于大腦半球的血腫＜30mL，丘腦血腫＜15mL，中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位＜0.5cm等采用內(nèi)科治療[1]。①降低顱內(nèi)壓：減輕腦水腫，防止腦疵形成。宜早期使用脫水藥(多變發(fā)病后6h，若懷疑有持續(xù)性出血；則脫水藥的使用宜在26h后為妥[2]。可用呋塞米20～40mg加入50%葡萄糖液，緩慢靜脈注射力，6～8h可重復(fù)1次。或用10%甘油500mL靜脈滴注，每日1次。②控制血壓：一般認(rèn)為血壓控制在150～180/90～100mmHg(20.0～24.0/12.0～13.3kPa)較為適合。過(guò)高易再出血，過(guò)低會(huì)形成腦供血不足。若收縮壓超過(guò)200mmHg(26.7kPa)時(shí)，可用25%硫酸鎂20mL肌內(nèi)注射，每日2次或每日4次；同時(shí)加用利尿藥可獲較好效果。若血壓過(guò)低應(yīng)使用一定的升壓藥，以保證腦的供血量。③應(yīng)用止血藥物：無(wú)肯定療效，但如有消化道出血或凝血障礙時(shí)，可選用6-氨基己酸、對(duì)羧基芐胺、卡巴克洛(安絡(luò)血)等藥物[3]。

4.1.3 手術(shù)治療

常采用血腫穿刺抽液，腦室引流，開(kāi)顱血腫清除術(shù)等。

①適應(yīng)證：嗜唾，雙瞳等大，光反應(yīng)存在；血腫量：在大腦半球?yàn)?0～50mL，丘腦血腫15～30mL，小腦為10mL以下；中線(xiàn)結(jié)構(gòu)移位0.5～1cm。②禁忌證：深昏迷，雙瞳散大，光反應(yīng)消失，去腦強(qiáng)直；心、肺、腎功能?chē)?yán)重?fù)p害，或消化道出血。

4.2 恢復(fù)期的治療

主要是促進(jìn)癱瘓肢體和失語(yǔ)的回復(fù)，患肢的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、理療、針灸、語(yǔ)言訓(xùn)練；適當(dāng)使用改善代謝的藥物，如胞二磷膽堿、腦活素、丹參片等。

[1] 潘均喜.腦出血的治療進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(5):90.

[2] 楊蓉,吳艷偉,朱旭.腦出血急性期脫水治療臨床觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,2008,19(1):54-55.

[3] 鄭紅姬.腦出血急性期的治療[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2009,4(5):13-14.

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