李長(zhǎng)明

（吉林省松原市前郭縣醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 前郭 138000）

微創(chuàng)手術(shù)在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用

李長(zhǎng)明

（吉林省松原市前郭縣醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 前郭 138000）

目的探討微創(chuàng)手術(shù)在高血壓腦出血治療的可行性。方法回顧分析筆者所在醫(yī)院2008年1月至2012年1月間經(jīng)臨床確診而收治高血壓腦出血86例患者的臨床資料。結(jié)果在本組病例中，采用腦室引流術(shù)救治腦室積血16例，病死率為43.8%。采用軟通道-微創(chuàng)手術(shù)43例，消除血腫率達(dá)60.4%。采用硬通道-微創(chuàng)手術(shù)27例，消除血腫率達(dá)48.1%。結(jié)論實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)是治療高血壓腦出血的有效方法，它能阻斷腦出血后一系列的病理變化，提高患者的生活質(zhì)量。

高血壓腦出血；微創(chuàng)手術(shù)；治療體會(huì)

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見的急危重病，具有發(fā)病率高、致殘率高和病死率高的特點(diǎn)。該病除了占位效應(yīng)和出血部位外，更重要的是出血的壓力直接作用于腦室，致使腦室擴(kuò)大引起急性腦水腫加重，造成腦部的廣泛缺氧，形成腦疝而死亡[1]。為了更好地關(guān)注患者的生命健康和提高生活質(zhì)量，本文回顧筆者所在醫(yī)院2008年1月至2012年1月間經(jīng)臨床確診而收治高血壓腦出血86例，并采用了微創(chuàng)手術(shù)治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者86例，其中男58例，女28例，年齡46～78歲，平均（57.0 ±60.5）歲?；颊甙l(fā)病至手術(shù)時(shí)間4～6h 32例，7～20h 36例，21～48h 18例。來(lái)自市內(nèi)患者42例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)44例。入院時(shí)患者神志清楚34例，嗜睡10例，淺昏迷38例，昏迷4例，其中3例出現(xiàn)腦疝癥狀。以上患者均有高血壓病史，收縮壓均在140～230mmHg之間。

1.2 CT掃描

在本組86例患者中，血腫位于基底節(jié)區(qū)54例，小腦出血10例，腦葉血腫16例，丘腦出血6例，其中16例出血破入腦室，出血量為15～150mL。

1.3 手術(shù)方法

在CT定位下根據(jù)出血部位和程度，對(duì)高血壓腦出血擬定以下3種手術(shù)方案：

1.3.1 腦室引流術(shù)

在16例出血破入腦室患者中，行單側(cè)腦室前角引流術(shù)7例，行雙側(cè)腦室前角穿刺引流術(shù)5例，行側(cè)腦室后角引流術(shù)4例。在血液黏稠或血塊堵塞引流管時(shí)，通過(guò)引流管可向腦室注入尿激酶。同時(shí)要注意腦室引流瓶口，一般要高于穿刺點(diǎn)10～15cm。

1.3.2 軟通道-微創(chuàng)手術(shù)[2]

根據(jù)CT掃描顯示血腫最大層面確定手術(shù)入路，對(duì)于基底節(jié)區(qū)出血經(jīng)額部入路，丘腦出血經(jīng)顳部入路，若血腫量小可采用CT定位。手術(shù)過(guò)程為：穿刺點(diǎn)刺破或切開頭皮→顱鉆（直徑3～5cm）→鉆透顱骨→9號(hào)硬膜外麻醉針刺破硬膜→擴(kuò)大硬膜切口→插入用鋼針導(dǎo)引選定的硅酸引流管→進(jìn)入血腫腔的最遠(yuǎn)端→撥引導(dǎo)鋼針→接50mL注射器輕輕回抽液態(tài)血腫，接三通閥，關(guān)閉引流管4h后開放。本方法留管時(shí)間1～4d，最長(zhǎng)不超過(guò)7d，43例高血壓腦出血患者采用此法。

1.3.3 硬通道-微創(chuàng)手術(shù)

根據(jù)頭顱CT掃描所顯示血腫最大層面確定手術(shù)入路。對(duì)于基底節(jié)區(qū)出血及丘腦出血經(jīng)額部入路，若血腫量小，可采用CT下定位。在電動(dòng)鉆具驅(qū)動(dòng)下，鉆透顱骨及硬膜腔后，取下限位裝置、拔出針蕊，插入塑料針蕊使針體慢慢進(jìn)入血腫中心。該方法使用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎針。在穿刺過(guò)程中，先用5mL注射器緩慢抽吸以清除血腫中的液態(tài)或半固態(tài)部分組織液式血液。再插入針形血腫粉碎器，用鹽水溶液沖洗后將血腫液化劑向血腫腔推注5mL，關(guān)閉引流管4h后開放。12～24h可重復(fù)操作1次。留管時(shí)間1～4d，最長(zhǎng)7d。

2 結(jié) 果

在本組病例中，采用腦室引流術(shù)救治腦室積血16例，有9例生存，7例死亡，病死率為43.8%。其結(jié)果說(shuō)明應(yīng)用腦室引流是搶救全腦室系統(tǒng)積血的一種有效的方法，可解除腦積水、腦室膨脹和腦室內(nèi)積血等。

采用軟通道-微創(chuàng)手術(shù)43例，術(shù)后生存質(zhì)量?jī)?yōu)良26例，復(fù)查CT結(jié)果顯示此法消除血腫率達(dá)60.4%。此法適用于高血壓性腦內(nèi)血腫，特別對(duì)基底節(jié)橢圓形血腫更適用。

采用硬通道-微創(chuàng)手術(shù)27例，術(shù)后生存質(zhì)量?jī)?yōu)良13例，CT復(fù)查結(jié)果顯示消除血腫率為48.1%。此法適用高血壓性腦內(nèi)血腫，對(duì)基底節(jié)區(qū)圓形血腫也適用。

3 討 論

在高血壓病長(zhǎng)期作用的基礎(chǔ)上，任何可以誘發(fā)血壓短期增高的因素都可以導(dǎo)致高血壓腦出血的發(fā)生[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，季節(jié)的變化以及外界溫度的變化可以影響人體神經(jīng)內(nèi)分泌的正常代謝，改變血液黏稠度，使血漿纖維蛋白質(zhì)、腎上腺素均升高，毛細(xì)血管痙攣性收縮和脆性增加。短時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)血管不能適應(yīng)如此較為明顯的變化，即出現(xiàn)血壓的波動(dòng)，最終導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。另外，情緒改變也是腦出血的另一誘因，如極度的悲傷、興奮、恐懼等。平時(shí)長(zhǎng)期吸煙可以使體內(nèi)血管脆性增加，對(duì)血壓波動(dòng)的承受能力下降容易發(fā)生腦血管破裂。而長(zhǎng)期飲酒又可引起血管收縮舒張調(diào)節(jié)障礙，并出現(xiàn)血管內(nèi)皮的損傷，血管內(nèi)脂質(zhì)的沉積，使得血管條件變差，也易發(fā)生腦出血。

據(jù)潘光成等人報(bào)道，高血壓腦出血時(shí)丘腦基底節(jié)出血破入腦室時(shí)，內(nèi)科治療病死率高于70%，國(guó)內(nèi)報(bào)告全腦室內(nèi)科病死率高于70%[4]。因此，高血壓腦出血本文采用微創(chuàng)腦室引流技術(shù)是搶救全腦室系統(tǒng)積血的一種有效方法[5]。對(duì)于高血壓腦出血選擇軟通道微創(chuàng)術(shù)還是硬通道微創(chuàng)術(shù)，這要根據(jù)血腫的形狀、部位來(lái)決定[6]。微創(chuàng)術(shù)后1～2h內(nèi)患者不要翻動(dòng)，避免再次出血，患者應(yīng)每日2～4次用尿激酶2萬(wàn)U加入生理鹽水2mL行顱內(nèi)沖洗，沖洗后夾閉引流管2～4h再開放。高血壓腦出血顱內(nèi)血腫患者行穿刺引流術(shù)，術(shù)后配合細(xì)致的護(hù)理療效更好[7]。

綜上所述，筆者認(rèn)為：①要充分認(rèn)識(shí)腦出血的特點(diǎn)，在CT檢查定位下，應(yīng)做到早期診斷、早期手術(shù)。②靈活掌握手術(shù)特征，根據(jù)血腫的形狀和部位選擇手術(shù)形式。③手術(shù)后要密切觀察，一旦病情變化應(yīng)迅速?gòu)?fù)查CT及時(shí)積極搶救。④該患者大多伴有高血壓動(dòng)脈硬化和心肺肝腎多種疾病，由于腦室積血丘腦下部可出現(xiàn)中樞性高熱，酸堿平衡失調(diào)或繼發(fā)多種并發(fā)癥。因此，積極防治并發(fā)癥是非常必要的。

總之，實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)是治療高血壓腦出血的有效方法，它能阻斷腦出血后一系列的病理變化，提高患者的生活質(zhì)量。

[1] 楊佳寧,李青,趙京濤,微創(chuàng)穿刺術(shù)與開顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)腦出血的臨床分析[J].國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科雜志,2008,6 (4):302-304.

[2] 肖淳文,周宏花.軟通道技術(shù)-微創(chuàng)血腫穿刺液化引流術(shù)治療高血壓腦出血體會(huì)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(2):108-109.

[3] 吳浩.淺談高血壓腦出血的外科手術(shù)治療[J].中國(guó)健康月刊,2011, 30(12):384.

[4] 潘光成,應(yīng)榮斌,朱寅南,等.急診雙側(cè)腦室前角引流治療全腦室積血70例分析[J].中國(guó)綜合臨床,1998,8(6):528.

[5] 吳勇,吳過(guò),郭文才.85例穿刺與中吸引流術(shù)治療腦疝出血的療效分析[J].求醫(yī)問(wèn)藥,2011,9(12):193.

[6] 賈保祥,孫仁泉,顧證,等.穿刺引流及液化技術(shù)治療高血壓腦出血的初步報(bào)告[J].中國(guó)神經(jīng)疾病雜志,1996,22(6):233-235.

[7] 李金桔,侯君,胡純?nèi)A.高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)患者的手術(shù)期護(hù)理[J].咸寧學(xué)院報(bào)(醫(yī)學(xué)報(bào)),2012,26(2):165-166.

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