楊 光，戴東方，李淑華

焦慮是一種內(nèi)心緊張不安，預(yù)感將要發(fā)生某種不利情況而又難以應(yīng)付的不愉快的情緒體驗。正常的焦慮情緒是人類一種保護(hù)性行為，但長久、過度的沒有明確客觀對象和具體觀念內(nèi)容的焦慮和擔(dān)心則會導(dǎo)致焦慮障礙。美國精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第四版 (DSM－Ⅳ)的焦慮障礙包括廣泛性焦慮障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。在綜合醫(yī)院神經(jīng)科就診的患者中，焦慮障礙多被軀體不適癥狀所掩蓋，因此容易誤診、誤治。本研究回顧性分析我院就診的曾被誤診為帕金森病的焦慮障礙患者的誤診經(jīng)過、治療及預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月—2012年5月在中國航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院老年病科門診及病房就診的焦慮障礙患者11例，其中男4例，女7例;年齡68～80歲;病程6～15個月;文化程度:初中2例，高中3例，大學(xué)6例;離退休前行政干部7例，技術(shù)人員4例。均符合DSM－Ⅳ的焦慮障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);漢密爾頓焦慮量表 (HAMA)總評分為19～32分;漢密爾頓抑郁量表 (HAMD)總評分為9～18分。

1.2 方法 回顧性分析患者的誤診經(jīng)過、治療及預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1 誤診經(jīng)過 11例患者以肢體及頭部、口周震顫并伴有肢體乏力、肌肉緊張酸痛、僵硬感為其主訴。其中頭部及雙上肢震顫7例，四肢及頭面部震顫4例，口周震顫3例，震顫以靜止性震顫為主;伴有肢體無力9例，僵硬感6例，肌肉緊張酸痛感5例。神經(jīng)系統(tǒng)查體:可見以上肢體部位震顫，聲低7例，面部表情減少5例，肢體肌張力輕度增高2例，動作緩慢1例。11例均伴有嚴(yán)重失眠。初次就診均考慮為帕金森病，給予口服多巴絲肼和 (或)普拉克索治療2～6個月，效果不明顯而進(jìn)一步就診。再經(jīng)詳細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)患者主訴多而繁雜，其他軀體不適包括:食欲下降、腹脹、腹部灼熱感、消化不良者9例，頭暈、頭痛、耳鳴、肢體麻木、手腳發(fā)熱者8例;仔細(xì)詢問尚有內(nèi)心無名恐懼、坐立不安感者9例，心境低落、無愉快感、失落感，敘述病情時哭泣者4例;結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)查體，患者無帕金森病的核心癥狀——運(yùn)動減少 (5例面部表情減少及1例動作緩慢考慮與抑郁情緒有關(guān))，起始動作無減慢，伴隨動作正常，翻正試驗正常，無肢體僵直，步態(tài)正常，不符合典型帕金森病特征。甲狀腺功能檢查正常。采用HAMD檢查提示有情緒障礙，參照DSM－Ⅳ診斷為焦慮障礙。其中廣泛性焦慮8例 (其中合并抑郁情緒3例)，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙3例 (其中合并抑郁情緒3例)。

2.2 治療及預(yù)后 患者均停用多巴絲肼和 (或)普拉克索;進(jìn)行抗焦慮治療，藥物選用選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑，如帕羅西汀或艾司西酞普蘭，配合苯二氮類鎮(zhèn)靜劑，癥狀在1～3周內(nèi)緩解。治療過程中強(qiáng)調(diào)患者要遵醫(yī)囑服藥，尤其強(qiáng)調(diào)不能隨意減量或停藥，以避免復(fù)發(fā)。該組患者一直應(yīng)用維持量治療，隨診半年至2年未復(fù)發(fā)。

3 典型病例

病例1:女性，75歲;主因“頭暈、耳鳴1周”，以椎基底動脈供血不足收入我科住院治療;既往史:因四肢震顫、無力并僵硬感診斷為帕金森病1個月，入院時已逐步將多巴絲肼加至125 mg/次，3次/d，上述癥狀無明顯改善，準(zhǔn)備入院后繼續(xù)增加用藥量期望緩解肢體無力、僵硬、震顫等癥狀;神經(jīng)系統(tǒng)查體顯示整體動作稍慢，肢體震顫，肌張力無明顯增高，起始動作無減慢，伴隨動作無明顯減少，四肢肌力Ⅴ級，當(dāng)時考慮服用了抗帕金森病藥物癥狀有所緩解 (實(shí)際未緩解);入院后給予擴(kuò)張腦血管改善腦供血治療，并繼續(xù)給予抗帕金森病治療。入院3 d后患者訴失眠，仔細(xì)追問病史患者自2年前配偶去世后一直失眠，并且先后出現(xiàn)食欲下降、消化不良、胸悶、乏力等;3個月前開始出現(xiàn)四肢及口周震顫，無明顯從一側(cè)肢體發(fā)病的特征，自感身體乏力、僵硬，門診遂診斷為帕金森病并開始抗帕金森病治療，1周前開始頭暈、耳鳴而住院治療，患者時有無名恐懼，HAMA評分29分，HAMD評分13分。住院期間觀察該患者肢體震顫粗大，并且敘述病情緊張時震顫加劇，肢體僵硬和震顫程度與服藥時間無關(guān)，結(jié)合服用多巴絲肼后癥狀無任何緩解，考慮患者的肢體震顫和僵硬感是否為焦慮情緒的軀體化，遂停用多巴絲肼，觀察1周，停藥期間患者四肢及口周震顫、肢體無力、僵硬沒有任何加重，起始動作無減慢，肌張力無明顯增高，以上均不支持帕金森病診斷，故排除帕金森病診斷;修正診斷為廣泛性焦慮障礙;給予帕羅西汀及阿普唑侖抗焦慮治療，1個月后患者頭暈耳鳴、失眠、肢體震顫明顯緩解;隨訪2年，癥狀未再復(fù)發(fā)。

病例2:男性，70歲;2008年患肺癌行肺癌切除術(shù)治療，術(shù)后3個月患急性心肌梗死，經(jīng)搶救痊愈。2009年開始家人發(fā)現(xiàn)其逐漸出現(xiàn)懶言少動，行動遲緩，門診認(rèn)知檢查記憶力、計算力均正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體無任何陽性體征，顱腦影像學(xué)檢查正常，排除老年性癡呆，考慮為腦供血不足，給予氟桂利嗪及尼麥角林改善腦供血、供氧治療，患者訴兩次住重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)歷導(dǎo)致失眠;2009年底出現(xiàn)肢體震顫，主要表現(xiàn)在口周及雙手，為排除是氟桂利嗪導(dǎo)致的錐體外系不良反應(yīng)而停藥，肢體震顫無明顯緩解，并有加重趨勢。去外院就診考慮為帕金森病，先給予普拉克索治療，逐漸加量至每日最大劑量為0.25 mg/次，3次/d，效果不明顯后聯(lián)用多巴絲肼，每日最大劑量加至早、午各250 mg，晚125 mg，癥狀無明顯緩解并逐漸加重，遂自行停用抗帕金森病藥。再次到我科復(fù)診時，發(fā)現(xiàn)患者反復(fù)咽唾液 (雖然口內(nèi)并無唾液)，具有強(qiáng)迫傾向，結(jié)合既往病史及不良生活事件，高度懷疑情緒障礙，HAMA評分26分，HAMD評分11分;診斷為廣泛性焦慮障礙;給予抗焦慮治療3周后，失眠及震顫明顯緩解，隨診1年半，上述癥狀無復(fù)發(fā)。

4 討論

4.1 焦慮障礙誤診為帕金森病的原因 本組11例患者均為老年人，均以軀體癥狀不適為主訴，表現(xiàn)為口周或肢體震顫，動作緩慢，并伴有肌肉僵硬酸痛感，與帕金森病的癥狀極為相似。帕金森病為神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，其核心癥狀是運(yùn)動減少，伴有肌肉僵直、靜止性震顫及姿勢不穩(wěn)中的一項［1］。靜止性震顫是支持帕金森病診斷的因素，但不是有震顫就是帕金森病，還需排除其他繼發(fā)性和非典型帕金森病。仔細(xì)觀察該組患者，盡管均有肢體及口周震顫，面部表情減少 (更確切地表述應(yīng)該是表情抑郁)，懶言少動，患者敘述病情時聲音低下，但神經(jīng)系統(tǒng)查體并無明顯的運(yùn)動遲緩及肌張力增高等錐體外系體征;對抗帕金森病藥物療效也不明顯。缺乏明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害證據(jù)，診斷帕金森病沒有依據(jù)。仔細(xì)詢問獲悉患者病前有不良事件的刺激，病程中有睡眠障礙、情緒低落、強(qiáng)迫、恐懼等表現(xiàn)，符合焦慮障礙的診斷。本組患者的誤診提示，當(dāng)今醫(yī)學(xué)快速發(fā)展，診斷很大程度上依賴實(shí)驗室檢查，但詳細(xì)且確切的病史和仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)體檢仍然不可替代。

另國內(nèi)外研究報道帕金森病患者多合并睡眠及情緒障礙［2－6］，并以焦慮情緒為主要情緒障礙［2］，帕金森病常出現(xiàn)情緒障礙的情況更加提示在臨床工作中要注意這兩種疾病的診斷和鑒別診斷。近期研究提示焦慮障礙有可能是帕金森病的早期表現(xiàn)［2］，因此長期隨訪觀察極為重要。抗帕金森藥物治療無效也提示帕金森病的診斷存疑。

4.2 提高對焦慮障礙的軀體化癥狀的認(rèn)識 焦慮障礙的臨床表現(xiàn)包括軀體癥狀、情感癥狀、行為表現(xiàn)和認(rèn)知癥狀4個方面。而83%的焦慮障礙患者就診時只對醫(yī)生主訴有軀體癥狀［7］。本組患者亦表現(xiàn)為這一特點(diǎn):焦慮障礙的軀體癥狀涉及全身多個系統(tǒng)，不僅涉及神經(jīng)系統(tǒng) (頭暈、頭痛、耳鳴，自訴肌肉緊張酸痛、僵硬感、肢體麻木)，還涉及消化 (無食欲、腹脹、腹部灼熱感、消化不良)、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)。軀體癥狀的繁雜掩蓋了焦慮障礙的情緒方面表現(xiàn)，從而導(dǎo)致反復(fù)就醫(yī)和誤診誤治。提示，涉及多個系統(tǒng)的癥狀，經(jīng)治療無明顯療效且遷延不愈，檢查排除器質(zhì)性病變應(yīng)高度懷疑焦慮障礙。另外，女性患者可能比男性有更多的軀體癥狀主訴［8］;本組患者中，男女患病比例為4∶7，支持這個觀點(diǎn)。

4.3 當(dāng)前的疾病診斷中應(yīng)考慮社會心理因素 20世紀(jì)80年代世界衛(wèi)生組織 (WHO)關(guān)于健康的概念是:健康就是在身體上、精神上、社會適應(yīng)上完全處于良好的狀態(tài)。新的生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式使人們認(rèn)識到傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)不能夠闡明人類健康和疾病的全部本質(zhì)，要充分考慮社會心理因素，從疾病治療為主向提供全面、持續(xù)的健康服務(wù)轉(zhuǎn)變［9］。人到老年，既是軀體多病時期，亦是不幸的生活事件易發(fā)時期。本組患者經(jīng)詳細(xì)的病史詢問，5例近期喪偶，3例患有惡性腫瘤并有手術(shù)經(jīng)歷，2例生活環(huán)境改變。而軀體化障礙患者不會去精神科或心理科就診，多在綜合醫(yī)院就診，因此神經(jīng)科醫(yī)師臨診時應(yīng)詳細(xì)詢問病史，包括患者最近生活情況，而不是僅局限于患者軀體不適的主訴。

綜上所述，綜合醫(yī)院就診的老年人焦慮障礙多以軀體癥狀為主要表現(xiàn)，常以軀體不適為主訴，提示醫(yī)師臨床工作中不僅要關(guān)注軀體癥狀，更要透過軀體癥狀看本質(zhì)，考慮患者的社會心理因素。由于本文是回顧性研究，缺乏對照組，對如何與帕金森病伴發(fā)焦慮的臨床特征進(jìn)行鑒別還有待進(jìn)一步探討。

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