李東霞，杜雪平，李 放

自1997年國務(wù)院提出“建立雙向轉(zhuǎn)診制度”以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)受到高度重視，并得到醫(yī)療改革政策上的支持，獲得了快速發(fā)展。雙向轉(zhuǎn)診制度的實施基礎(chǔ)是“守門人制度”，即患者生病后首先去看全科醫(yī)生，當需要更專業(yè)的服務(wù)時患者能及時得到轉(zhuǎn)診服務(wù)。理論上講，雙向轉(zhuǎn)診是為了解決“看病難”和“看病貴”問題，是保證醫(yī)療服務(wù)體系對居民的可及性、連續(xù)性的有效途徑。在這樣的背景下，各地紛紛探索如何建立基于以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為“健康守門人”的雙向轉(zhuǎn)診制度。在實施過程中，雙向轉(zhuǎn)診制度尚屬探索和實踐階段，效果并不理想，存在許多亟待解決的問題，其中比較突出的是“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”［1］。針對這個問題，國內(nèi)學者多從轉(zhuǎn)診流程、轉(zhuǎn)診模式及轉(zhuǎn)診滿意度等方面進行研究，但從醫(yī)患雙方的角度探討解決方法的研究尚少［2－8］。醫(yī)生是雙向轉(zhuǎn)診的重要實踐者，患者是雙向轉(zhuǎn)診的主體，兩者在雙向轉(zhuǎn)診的過程中均起著關(guān)鍵作用。本研究調(diào)查參與轉(zhuǎn)診的三級醫(yī)院醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生及其相應(yīng)服務(wù)的就診患者對雙向轉(zhuǎn)診的管理及影響因素的看法，分析原因并進一步探討改善的方法。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2009年3月—2010年3月隨機抽取首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院的醫(yī)院醫(yī)生75名及患者166名，月壇地區(qū)10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的社區(qū)醫(yī)生44名及患者103名。

1.2 調(diào)查方法 采用自行設(shè)計的《復興醫(yī)院與月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站雙向轉(zhuǎn)診調(diào)查問卷》，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員完成調(diào)查，共發(fā)放問卷400份，收回有效問卷388份，有效率為97.0%。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Epidata 13.0建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)由雙人雙機錄入，采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)患雙方對轉(zhuǎn)診管理的看法 對于轉(zhuǎn)診的決定權(quán)，有73.3%的醫(yī)院醫(yī)生、88.6%的社區(qū)醫(yī)生及65.8%的患者認為轉(zhuǎn)診最終應(yīng)由醫(yī)生決定。66.7%的醫(yī)院醫(yī)生、70.5%的社區(qū)醫(yī)生和56.9%的患者認為有必要建立專門負責轉(zhuǎn)診的機構(gòu)和人員對雙向轉(zhuǎn)診工作進行協(xié)調(diào)和管理。在轉(zhuǎn)診信息管理方面，醫(yī)院醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和患者中均有超過60.0%者認為最應(yīng)建立轉(zhuǎn)診患者病情雙向反饋制度。超過90%的醫(yī)生認為應(yīng)當為轉(zhuǎn)診患者提供一些優(yōu)待服務(wù)，但不同醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生對服務(wù)的內(nèi)容要求有所不同，醫(yī)院醫(yī)生認為最需要為轉(zhuǎn)診患者提供的優(yōu)待服務(wù)為專用入院手續(xù)辦理通道，而50.0%的社區(qū)醫(yī)生和50.2%患者均認為是免掛號費 (見表1)。

2.2 醫(yī)生對轉(zhuǎn)診指征的看法 醫(yī)院醫(yī)生與社區(qū)醫(yī)生對轉(zhuǎn)診指征的看法基本一致，居前3位的向上轉(zhuǎn)診指征為:診斷不明確需進一步診治;急危重癥;條件所限無法治療。居前3位的向下轉(zhuǎn)診指征是:病情已穩(wěn)定，處于康復期或恢復期;診斷明確、治療方案完善的常見病;僅需定期復查的慢性病。但在醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)生的調(diào)查結(jié)果中，向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診指征排在第1位的指征有所不同，向上轉(zhuǎn)診指征:醫(yī)院醫(yī)生認為是診斷不明確需進一步診治，而社區(qū)醫(yī)生認為是急危重癥;向下轉(zhuǎn)診指征:醫(yī)院醫(yī)生認為是病情已穩(wěn)定，處于康復期或恢復期，而社區(qū)醫(yī)生認為是診斷明確、治療方案完善的常見病 (見表2)。

2.3 醫(yī)生對將轉(zhuǎn)診率作為醫(yī)院考核指標的看法 醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生對將轉(zhuǎn)診率作為考核指標的態(tài)度間差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.564，P=0.6676，見表3)。

2.4 接受過轉(zhuǎn)診的患者對轉(zhuǎn)診過程的看法 接受調(diào)查的患者中有 130例曾接受過轉(zhuǎn)診 (占 48.3%)，其中 109例(83.8%)患者認為轉(zhuǎn)診手續(xù)比較方便或很方便。

表1 醫(yī)院醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生和患者對雙向轉(zhuǎn)診管理的看法〔n(%)〕Table1 The view of the doctors of hospital and community and patients for the management of two－way referral

2.5 醫(yī)患雙方認為影響向下轉(zhuǎn)診的因素

2.5.1 醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生均認為缺乏有效激勵和監(jiān)督機制;沒有明確轉(zhuǎn)診標準;醫(yī)療機構(gòu)間缺乏信息溝通的平臺是影響向下轉(zhuǎn)診的前3個因素，但醫(yī)院醫(yī)生認為缺乏有效激勵和監(jiān)督機制居第1位，社區(qū)醫(yī)生認為醫(yī)療機構(gòu)間缺乏信息溝通的平臺居第1位 (見表4)。

2.5.2 患者愿意轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的最主要原因是離家近，就醫(yī)方便;不愿意轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療的原因是不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平 (見表5)。

表2 醫(yī)生認為必要的轉(zhuǎn)診指征排序〔n(%)〕Table2 The sequence of the indications of referral of the doctors from the hospital and the community

表3 醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生對將轉(zhuǎn)診率作為考核指標的態(tài)度〔n(%)〕Table3 The attitude of the doctors of the hospital and the community for referral rate being as the evaluation indicator of two－way referral

表4 醫(yī)生認為影響向下轉(zhuǎn)診的因素排序Table4 The sequence of downward referral influence factors from the view of doctors

表5 影響患者向下轉(zhuǎn)診的原因 (n=269)Table5 The cause of downward referral from the view of patients

3 討論

月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自1995年起逐漸構(gòu)建了以三級醫(yī)院為依托、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體、以10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基礎(chǔ)，即復興醫(yī)院－月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心－10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的三級管理模式，即“復興模式”。自2001年起開展了醫(yī)院和各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站之間的雙向轉(zhuǎn)診工作，探索雙向轉(zhuǎn)診的實施方法［9］。經(jīng)過8年的實踐，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作已經(jīng)較為深入和成熟，雙向轉(zhuǎn)診工作整體開展較好，但仍存在一定的問題。本研究從參與雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)生和患者角度出發(fā)，調(diào)查雙向轉(zhuǎn)診管理上的問題及影響轉(zhuǎn)診的因素，現(xiàn)分析如下。

3.1 醫(yī)生及患者對雙向轉(zhuǎn)診管理的看法 (1)在對轉(zhuǎn)診的決定權(quán)上，醫(yī)生與患者的意見基本一致。超過60.0%的醫(yī)生和患者均認為應(yīng)該由醫(yī)生從患者的病情和社區(qū)衛(wèi)生條件考慮是否需要轉(zhuǎn)診，但仍有31.3%的患者更愿意自己選擇。這一點與孫毓文等［10］對杭州地區(qū)醫(yī)院住院患者的調(diào)查結(jié)果相似，說明在這方面的分歧是較普遍的現(xiàn)象。(2)半數(shù)以上的醫(yī)生和患者認為有必要建立專門負責轉(zhuǎn)診的機構(gòu)和人員對雙向轉(zhuǎn)診工作進行協(xié)調(diào)和管理，并建立病情的雙向反饋制度。這是雙向轉(zhuǎn)診工作得以深入開展的前提?！皬团d模式”的流程特點就是在基層由專人負責與上級醫(yī)院溝通，依靠轉(zhuǎn)出單，詳細填寫病情，并通知上級醫(yī)院有關(guān)部門。?？漆t(yī)生填寫轉(zhuǎn)回單，提出轉(zhuǎn)回意見和建議，通知基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)?；鶎訉D(zhuǎn)回患者及時建立或完善健康檔案，結(jié)合上級醫(yī)院的意見制定管理和治療方案，保證其醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和有效性［9］。(3)最需要為轉(zhuǎn)診患者提供優(yōu)待服務(wù)的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院醫(yī)生最想為社區(qū)患者建立的是專用入院手續(xù)辦理通道，而社區(qū)醫(yī)生和患者的最大愿望是為轉(zhuǎn)診的患者免掛號費。這可以為今后進一步提高轉(zhuǎn)診效率、暢通轉(zhuǎn)診流程提供參考。

3.2 醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)生對轉(zhuǎn)診指征的看法

3.2.1 “復興模式”目前明確了腦卒中、冠心病、高血壓、2型糖尿病等社區(qū)常見慢性病的轉(zhuǎn)診指征［9］，因而雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)生對轉(zhuǎn)診指征的把握基本一致，絕大多數(shù)患者對轉(zhuǎn)診流程比較滿意。徐舒曼等［11］調(diào)查了合肥市部分醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診情況，發(fā)現(xiàn)存在轉(zhuǎn)診標準不統(tǒng)一，造成轉(zhuǎn)診率低。由此可見，相對明確的轉(zhuǎn)診標準也是“復興模式”的優(yōu)勢所在。

3.2.2 雖然醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生對轉(zhuǎn)診指征中前3位的看法基本一致，但首要的向上轉(zhuǎn)診指征和向下轉(zhuǎn)診指征卻不一致，故在執(zhí)行轉(zhuǎn)診標準時依個人認識水平操作不一致，很可能會錯過最佳轉(zhuǎn)診治療時機。因此，在規(guī)范轉(zhuǎn)診流程管理中制定明確的雙向轉(zhuǎn)診標準尤為重要，建立明確的轉(zhuǎn)診標準會使轉(zhuǎn)診過程更加順暢。轉(zhuǎn)診標準實際是一種管理方案，而隨著對轉(zhuǎn)診標準的明確將使雙向轉(zhuǎn)診的管理更加完善。

3.3 醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生對將轉(zhuǎn)診率作為考核指標的態(tài)度劉玲等［12］對影響醫(yī)生向下轉(zhuǎn)診因素的研究發(fā)現(xiàn)，將雙向轉(zhuǎn)診納入績效考核的醫(yī)生中70.5%轉(zhuǎn)診過患者，而未將雙向轉(zhuǎn)診納入績效考核的醫(yī)生中有60.5%轉(zhuǎn)診過患者，兩者無明顯差異［12］。說明醫(yī)生在做轉(zhuǎn)診決策時，更關(guān)注的是是否滿足轉(zhuǎn)診指征。這也提示管理者在促進雙向轉(zhuǎn)診運行時應(yīng)考慮其他形式的激勵機制。

3.4 醫(yī)院醫(yī)生和社區(qū)醫(yī)生對轉(zhuǎn)診影響因素的看法

3.4.1 醫(yī)療機構(gòu)間尚缺乏信息溝通的平臺 目前的患者轉(zhuǎn)出單與轉(zhuǎn)回單所包含的信息量不足以讓接診醫(yī)生充分了解病情，為此應(yīng)進一步加強信息溝通平臺的建立。自2009年起，復興醫(yī)院已與第三社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心利用信息技術(shù)建立信息共享平臺，建立醫(yī)院與社區(qū)之間的網(wǎng)絡(luò)平臺，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診中的信息傳遞。這方面的經(jīng)驗可進一步總結(jié)和推廣［13］。

3.4.2 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強有效的激勵和監(jiān)督機制 國外針對轉(zhuǎn)診的激勵措施為:法國全科醫(yī)生每轉(zhuǎn)診1例患者就可以獲得0.04歐元的獎勵，德國的疾病基金推行的守門人模式是把經(jīng)濟激勵放在患者身上，即如果患者遵守守門人制度規(guī)則就可以得到經(jīng)濟上的獎勵;美國的守門人制度是建立在健康維持組織里面的，即所謂的管理保健 (managed care)［14－16］。結(jié)合我國的實際情況，醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間也應(yīng)有一定的激勵與監(jiān)管措施，以便于雙向轉(zhuǎn)診工作的順利進行［16］。

3.5 影響患者向下轉(zhuǎn)診的原因 患者對社區(qū)醫(yī)療水平的顧慮是患者不愿向下轉(zhuǎn)診到社區(qū)的主要原因。這不僅是向上轉(zhuǎn)診容易向下轉(zhuǎn)診難的原因之一，也是“小病在基層，大病進醫(yī)院”目標實現(xiàn)的難點所在。患者的顧慮多受傳統(tǒng)觀念影響，對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)缺乏足夠的信任與了解，導致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的職能不能得到有效體現(xiàn)。這個問題的解決需要政府衛(wèi)生管理部門主導解決，如加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的資金和技術(shù)支持力度，改善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備，組織專業(yè)技術(shù)人員針對社區(qū)醫(yī)護人員進行專業(yè)知識培訓，使他們盡快提高醫(yī)護水平等。復興醫(yī)院堅持?？漆t(yī)生下社區(qū)、全科醫(yī)生送培訓的做法，使社區(qū)醫(yī)生的診療水平得到了快速明顯地提高［9］。

本研究尚存在不足之處，如住院醫(yī)師的問卷發(fā)放數(shù)與全院醫(yī)師數(shù)量相比并不大，可能造成研究結(jié)果的偏倚。但本研究選擇的醫(yī)師均是臨床一線的工作人員，直接參與雙向轉(zhuǎn)診工作，其結(jié)果能反映這些醫(yī)師對雙向轉(zhuǎn)診的看法，有一定的參考價值。此外，本研究沒有分析患者的疾病種類對轉(zhuǎn)診結(jié)果的影響，這一點也是其他研究所忽略的。鑒于“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復回社區(qū)”的就醫(yī)模式，應(yīng)該以“小病”和“康復”者為研究對象，今后進一步分析研究結(jié)果時應(yīng)該注意。

“復興模式”在逐漸發(fā)展成熟，其存在的問題也是我國大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)在雙向轉(zhuǎn)診中出現(xiàn)的共性問題［17］，如亟待提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)能力，實行“多對多”的轉(zhuǎn)診，建立全市雙向轉(zhuǎn)診平臺等［18］。我們應(yīng)充分認識到，醫(yī)院與社區(qū)“雙向轉(zhuǎn)診”機制是新型宏觀醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)二級互動的關(guān)鍵部分，研究可為醫(yī)院與社區(qū)整體互動提供理論依據(jù)。從臨床實踐角度看以往研究結(jié)果，三級醫(yī)院辦社區(qū)醫(yī)療能實現(xiàn)資源互補，為患者住院、門診和各種檢查提供最大方便［19］。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診運行的操作指南和規(guī)范的建立，我國雙向轉(zhuǎn)診制度會有良好的發(fā)展前景。

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