黃傳江 葛鵬飛 羅毅男 喬趙娜(吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 長(zhǎng)春 3002)

正常壓力性腦積水(NPH)，又稱作交通性腦積水、隱性腦積水，它是指雖然腦積水引起腦室擴(kuò)大，但是腦脊液壓力仍在正常范圍內(nèi)的一類腦積水癥候群。NPH仍是臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病。目前腦室腹腔分流術(shù)(V-P分流術(shù))仍是治療該病的主要手術(shù)方法。盡管分流裝置不斷改進(jìn)，但是術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥直接關(guān)系到手術(shù)的療效與成敗。Kesde等〔1〕回顧性研究發(fā)現(xiàn):V-P分流術(shù)后1年內(nèi)各種并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)40%，2年內(nèi)高達(dá)50%，各種并發(fā)癥中，常見(jiàn)的是分流管梗阻、術(shù)后感染〔2〕，其他并發(fā)癥如顱內(nèi)出血、過(guò)度分流或分流不足、腸粘連、腸梗阻、腹腔假性囊腫等發(fā)病率相對(duì)較低。因此，分析并總結(jié)影響NPH患者行V-P分流術(shù)后的療效的因素，并給予有針對(duì)性的改正方法，對(duì)改善患者的預(yù)后仍具有重要的意義。

1 選擇合適的引流管

根據(jù)Bol等的意見(jiàn)，V-P分流術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與引流管的動(dòng)力學(xué)作用選擇不當(dāng)有密切的關(guān)系。由于引流管的壓力太高不能很好地引流過(guò)多的腦脊液，而過(guò)低又有使腦脊液引流過(guò)度的風(fēng)險(xiǎn)〔3〕。以上情況我們認(rèn)為主要源于對(duì)顱內(nèi)壓了解不夠深刻，由顱腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等病因引起的正常壓力性腦積水，腦脊液在基底池中的循環(huán)通路發(fā)生障礙而導(dǎo)致腦室系統(tǒng)壓力暫時(shí)性逐漸增高，這種情況會(huì)使腦室逐漸擴(kuò)大，這就為吸收腦脊液提供了相對(duì)更大的吸收面，引起顱內(nèi)壓下降至正常范圍內(nèi)。若腦脊液的壓強(qiáng)再度超過(guò)了腦室壁的彈性張力時(shí)，腦室可再度擴(kuò)大，引發(fā)惡性循環(huán)〔4〕。另外，分流的管選擇要考慮有無(wú)減壓窗，由于腦脊液的分流量多少不僅與分流管有關(guān)，也與顱內(nèi)壓高低有關(guān)，所以因顱骨缺損對(duì)顱內(nèi)壓增高的緩沖作用會(huì)降低顱內(nèi)壓，從而會(huì)影響分流管的選擇。

現(xiàn)在主要有兩種意見(jiàn)，一些專家主張正常壓力性腦積水應(yīng)采用低壓管，亦有很多專家主張采用中壓管。臨床研究與患者預(yù)后統(tǒng)計(jì)提示低于140 mmH2O采用中壓分流管無(wú)明顯療效，選用低壓管效果較好，反之則采用中壓管較好。另外，可以使用可調(diào)壓式分流管，它不僅避免了術(shù)前估計(jì)顱內(nèi)壓高低的不確定性，而且可以根據(jù)在術(shù)中測(cè)得的顱內(nèi)壓調(diào)整閥門壓力。術(shù)后還可以根據(jù)臨床癥狀及頭顱CT/MRI所示腦積水緩解情況對(duì)閥門壓力設(shè)定值進(jìn)行重新調(diào)整，避免腦脊液分流不足或分流過(guò)度出現(xiàn)的并發(fā)癥，能夠更好地減輕腦積水癥狀〔5，6〕。

2 積極預(yù)防分流管堵塞

導(dǎo)致V-P分流術(shù)分流管堵塞的原因一般分為以下兩點(diǎn):(1)分流管顱內(nèi)端留置不當(dāng)引起堵塞。對(duì)于交通性腦積水，在臨床上最常發(fā)生分流管堵塞，以顱內(nèi)端堵塞多見(jiàn)。究其原因我們認(rèn)為主要以下幾點(diǎn):①V-P引流管腦室端被脈絡(luò)膜包裹。②腦室端過(guò)長(zhǎng)刺入腦室壁或?qū)?cè)腦室。③腦脊液蛋白含量較高。(2)腹部有并發(fā)癥等引起腹腔端被腹腔大網(wǎng)膜包裹堵塞。需手術(shù)的并發(fā)癥有導(dǎo)管末端大網(wǎng)膜包裹性囊腫并扭轉(zhuǎn)、游離導(dǎo)管穿破空腔臟器或突出體外等，這類并發(fā)癥罕見(jiàn)。

2.1 腦室段尖端堵塞原因分析與解決辦法 據(jù)報(bào)道〔6〕V-P分流管腦室段尖端位置是引起梗阻的主要原因之一，其位于側(cè)腦室額角區(qū)、體部、三角區(qū)的阻塞率自后向前遞減。究其原因，有研究認(rèn)為管子對(duì)脈絡(luò)叢和腦室壁的刺激引起脈絡(luò)叢絨毛的延展和膠質(zhì)血管反應(yīng)性增生，加之腦脊液流出時(shí)的抽吸作用致使脈絡(luò)叢絨毛或和反應(yīng)性膠質(zhì)血管進(jìn)入尖端的排放孔內(nèi)使其堵塞。為避免以上因素的影響，可以行右側(cè)腦室額角穿刺，因?yàn)樵搮^(qū)域相對(duì)為腦功能亞區(qū)，可以避免因腦損傷引起的功能缺陷〔7〕，提高患者生活質(zhì)量，而且方便術(shù)后患者自行按壓閥門。為使尖端能準(zhǔn)確放置在額角，從枕部穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握穿刺方向使其與腦室縱軸平行，待出現(xiàn)腦脊液后即拔針芯，將軟管送達(dá)預(yù)定深度，以8.5 cm為宜。從額角穿刺時(shí)可在穿刺流出腦脊液后拔出針芯，再將軟管進(jìn)2～3 cm放置在額角內(nèi)，管子尖端距穿刺點(diǎn)顱骨外板的距離以6～7 cm為宜〔8〕。筆者體會(huì)減少堵塞應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:(1)術(shù)前腦脊液蛋白、細(xì)胞數(shù)應(yīng)正?；蚪咏?。(2)盡量選擇腦室額角穿刺，長(zhǎng)度應(yīng)適宜。(3)應(yīng)避免分流管損傷或扭曲〔9〕。(4)腦室端穿刺的時(shí)候，應(yīng)盡量避免穿入腦室側(cè)壁或?qū)?cè)腦室。

2.2 腹腔段堵塞原因分析與解決辦法 行V-P分流術(shù)后早期分流管腹腔段堵塞的原因一般是大網(wǎng)膜受刺激產(chǎn)生短暫的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，分流管腹腔端被腹腔大網(wǎng)膜包裹、堵塞甚至形成包裹性積液〔10〕。需手術(shù)的腹部并發(fā)癥有導(dǎo)管末端大網(wǎng)膜包裹性囊腫并扭轉(zhuǎn)、游離導(dǎo)管穿破空腔臟器或突出體外等。

為避免腹腔段堵塞，要嚴(yán)格遵從手術(shù)的適應(yīng)證，特別是腹腔、頭頸或胸腹部手術(shù)區(qū)內(nèi)皮膚感染者禁忌手術(shù)。手術(shù)過(guò)程中打開(kāi)腹腔時(shí)，應(yīng)避免損傷腹腔臟器及血液流入腹腔引起腹腔端堵塞。手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量保留腹腔段有足夠長(zhǎng)度，一般腹腔端置入20 cm以上且游離，以防止大網(wǎng)膜包繞，或?qū)⑵渲糜诟闻K膈面以減少堵塞機(jī)會(huì)。有報(bào)道證實(shí)，腹腔鏡下人工氣腹能使肝膈間隙顯露良好，手術(shù)操作空間大，使分流效果更加滿意〔11〕，在手術(shù)過(guò)程中打開(kāi)腹腔時(shí)，應(yīng)使術(shù)野盡量干凈，避免損傷腹腔臟器及血液流入腹腔，以減輕術(shù)區(qū)無(wú)菌性炎癥與管周粘連〔12〕。

2.3 分流管穿透胃腸道 分流管穿透胃腸道以小兒多見(jiàn)。一般發(fā)生在分流術(shù)后約1個(gè)月，腹腔段游離的導(dǎo)管穿破腸腔由肛門突出體外。究其原因:(1)導(dǎo)管硬度相對(duì)過(guò)大，末端尖頭長(zhǎng)期刺激而穿破腸腔。(2)對(duì)于小兒，由于分流管一般過(guò)長(zhǎng)，在使用的過(guò)程中需要剪去一部分，剪端處理不夠圓鈍更容易導(dǎo)致腹腔段游離的導(dǎo)管穿破腸腔。(3)患者體弱，腸壁較薄，易于被導(dǎo)管刺穿。

3 防治分流管過(guò)度分流

引流管過(guò)度分流主要表現(xiàn)為硬膜下積液、慢性硬膜下血腫、裂隙狀腦室。硬膜下積液是由于過(guò)度分流使大腦半球過(guò)度塌陷導(dǎo)致腦外間隙相對(duì)擴(kuò)大。慢性硬膜下血腫是因?yàn)檫^(guò)度分流使顱內(nèi)壓急劇下降，大腦皮層過(guò)度下陷，導(dǎo)致皮層表面的血管斷裂引起出血產(chǎn)生。裂隙狀腦室綜合征的發(fā)病率較低，文獻(xiàn)報(bào)道〔13〕為16%，產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因主要是手術(shù)選擇的壓力閥與顱內(nèi)壓不匹配。

目前腦脊液過(guò)度分流仍是臨床難題，通過(guò)選擇恰當(dāng)?shù)姆至鞴苣苊黠@減少過(guò)度分流的發(fā)生。如果患者術(shù)后出現(xiàn)低顱壓狀態(tài)，可以通過(guò)采取臥床、逐步過(guò)渡體位和多進(jìn)鹽水等措施緩解病情，顱骨缺損的患者，主張盡量在分流術(shù)同期完成顱骨成形修補(bǔ)術(shù)。另外，選擇可調(diào)壓式分流管能夠很好地避免該并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 積極防治感染

感染是V-P分流術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，且是造成分流管梗阻的原因之一，直接影響手術(shù)效果。因此，預(yù)防術(shù)后感染是手術(shù)成功的關(guān)鍵。V-P分流術(shù)后感染的發(fā)生機(jī)會(huì)較前減少，現(xiàn)在感染的發(fā)生率大約5%～18%。為減少感染的發(fā)生，需要在加強(qiáng)術(shù)者外科手術(shù)中無(wú)菌觀念、提高手術(shù)技能以縮短手術(shù)時(shí)間，注意提高患者的免疫力等方面下功夫。

4.1 早期感染的原因及其預(yù)防 V-P分流術(shù)后感染的病例中，一般早期感染與手術(shù)相關(guān):術(shù)者術(shù)中無(wú)菌觀念不強(qiáng)、分流裝置消毒不規(guī)范、術(shù)后患者觸碰刀口或顱內(nèi)原有感染未徹底治愈、傷口污染等都是早期感染的重要原因。所以預(yù)防早期感染重在手術(shù)這一關(guān)，術(shù)前需嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證，必須進(jìn)行腦脊液檢查，確保徹底治愈顱內(nèi)原有感染，患者在良好狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)。術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作是預(yù)防分流術(shù)后顱內(nèi)感染的關(guān)鍵步驟，另外術(shù)中不要過(guò)早拆除分流裝置包裝，避免其過(guò)早暴露于空氣中吸附空氣中的灰塵、細(xì)菌，使用前可用萬(wàn)古霉素鹽水浸泡，術(shù)前2 h預(yù)防性靜脈使用敏感抗生素。充分術(shù)前準(zhǔn)備，盡量減短術(shù)中操作時(shí)間。術(shù)前通過(guò)CT標(biāo)出個(gè)性化腦室穿刺線路，以避免穿刺位置不當(dāng)或反復(fù)穿刺。腹腔端放置分流管時(shí)，通過(guò)腹腔穿刺裝置穿刺腹腔隧道，然后把分流管放入腹腔內(nèi)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間〔14〕，減少術(shù)中感染機(jī)會(huì)。Kulkarni等〔15〕建議減少分流裝置接觸手套的次數(shù)以避免、降低感染的機(jī)會(huì)。Tulipan等〔16〕研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中采用雙層手套能明顯降低感染率。對(duì)于可疑感染或者已感染的患者，必須早期有針對(duì)性的選用敏感抗生素。早期感染的致病菌以革蘭陽(yáng)性球菌為主，多見(jiàn)表皮葡萄球菌，其次為金黃色葡萄球菌。有研究報(bào)道，應(yīng)用克林霉素和利福平浸泡側(cè)V-P分流管可以減少在動(dòng)物模型中感染的發(fā)生，臨床試驗(yàn)也暗示此方法有良好的應(yīng)用前景〔17〕。再者，術(shù)后必須告知患者對(duì)頭部、腹部以及分流管道等處要加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)以進(jìn)行自我保護(hù)。由于感染的病原菌主要來(lái)自患者的皮膚，因此針對(duì)患者的護(hù)理工作應(yīng)該小心，以便去除可能發(fā)生感染的潛在因素，隨時(shí)注意清潔刀口，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀并有針對(duì)性的處理。

4.2 晚期感染的原因及其預(yù)防 晚期感染(一般指術(shù)后超過(guò)一個(gè)月的感染)其致病因素一般認(rèn)為與以下因素有關(guān):(1)患者機(jī)體免疫力低下。(2)部分病人搔抓皮膚致分流管外露，引起感染。(3)較瘦的患者或者小孩，由于患者皮下脂肪少，分流管及其閥門容易摩擦或受壓引起使皮膚缺損、分流管外露而感染。(4)腹部炎癥致顱內(nèi)逆行感染。少數(shù)抵抗力低下的患者可出現(xiàn)原發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)炎癥極易逆行引起顱內(nèi)感染。晚期感染致病菌范圍較廣，多為腸道內(nèi)細(xì)菌，預(yù)防原則主要在于提高患者的抵抗力。Bayston〔18〕報(bào)道，年齡＜6個(gè)月和＞61歲的患者其發(fā)病率分別為20%和16.7%，明顯高于平均值。該項(xiàng)研究間接證明，免疫力低下的患者，感染的發(fā)生率明顯高于平均值。

腦積水分流術(shù)后感染一旦發(fā)生則應(yīng)立即予以積極救治，早期大劑量選用能通過(guò)血腦屏障的廣譜抗菌素，最好在腦脊液培養(yǎng)+藥敏結(jié)果指導(dǎo)下選用，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗菌素，若抗菌素治療能盡快地控制感染擴(kuò)展，則可保留分流管，若感染不能在短時(shí)間內(nèi)控制，則需拔除分流管，有研究〔19〕表明，分流術(shù)后感染的患者中出現(xiàn)反復(fù)感染的幾率為19.2%，反復(fù)感染時(shí)致病菌在分流管上增殖形成生物膜，保護(hù)其免受抗生素的殺害，所以反復(fù)感染的患者需要拔出分流管。每日腰椎穿刺引流炎性腦脊液及鞘內(nèi)注入稀釋的抗菌素是治療分流術(shù)后感染的主要手段，必要時(shí)將導(dǎo)管置于腰大池內(nèi)，持續(xù)引流腦脊液同時(shí)鞘內(nèi)注入抗菌素直到椎管內(nèi)腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常為止。對(duì)重癥腦室炎患者，可采取腦室內(nèi)留置雙腔套管，用配有抗菌素的生理鹽水24 h持續(xù)沖洗，直到腦室內(nèi)CSF白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常為止〔20〕。

5 其他并發(fā)癥

5.1 顱內(nèi)岀血與顱內(nèi)積氣 顱內(nèi)出血、積氣的主要原因?yàn)槭中g(shù)時(shí)穿刺次數(shù)過(guò)多及分流術(shù)后顱內(nèi)壓驟降。所以手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量一次性穿刺成功，避免反復(fù)多次穿刺。硬膜切口要盡量小，避免短時(shí)間內(nèi)過(guò)多排放腦脊液。使用有抗虹吸功能的分流裝置時(shí)，不宜過(guò)頻地按壓閥門。術(shù)后患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)及頭部碰撞，如條件允許可應(yīng)用可調(diào)壓分流管。有新鮮岀血者，不能使用常規(guī)分流裝置，可改用單根分流管。

5.2 癲癇 V-P分流術(shù)后癲癇的主要原因?yàn)槟X室穿刺時(shí)損傷皮質(zhì)引起，特別是操作過(guò)程中反復(fù)穿刺。為避免術(shù)后癲癇的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格制定腦室穿刺方案，手術(shù)定位更準(zhǔn)確以減少穿刺次數(shù)，減少對(duì)腦皮質(zhì)的損傷。

5.3 分流管脫落 此項(xiàng)并發(fā)癥一般認(rèn)為是分流管的構(gòu)造不同引起的。齊平建等〔21〕分析認(rèn)為直筒金屬式接頭的分流管固定欠牢固，一旦有張力，分流管便很易脫落;而構(gòu)造為硅膠接頭的進(jìn)口分流管呈紡錘型，固定更容易且牢固，有張力時(shí)不易脫落。

6 結(jié)論

引起V-P分流術(shù)并發(fā)癥的原因是多方面的，要求臨床工作者提高自身手術(shù)、醫(yī)療水平的同時(shí)根據(jù)不同患者的具體情況，選擇合適的分流裝置，積極預(yù)防感染，并且努力降低已出現(xiàn)的并發(fā)癥的危害，提高患者生活質(zhì)量。

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