伍獻(xiàn)芬

（玉屏侗族自治縣人民醫(yī)院，貴州 玉屏 554000）

急性子宮內(nèi)翻2例搶救的臨床分析

伍獻(xiàn)芬

（玉屏侗族自治縣人民醫(yī)院，貴州 玉屏 554000）

目的 了解分娩過(guò)程中突發(fā)出現(xiàn)子宮內(nèi)翻的臨床表現(xiàn)及搶救處理措施。方法 回顧性研究分析子宮內(nèi)翻的臨床資料，同時(shí)結(jié)合第三產(chǎn)程表現(xiàn)情況，進(jìn)行診斷和分析。結(jié)果 對(duì)兩例子宮內(nèi)翻患者做出了正確的診斷，并積極搶救及經(jīng)陰道手法復(fù)位成功。結(jié)論 正確處理第三產(chǎn)程是預(yù)防子宮內(nèi)翻的關(guān)鍵，早發(fā)現(xiàn)、早診斷，及時(shí)復(fù)位是治療子宮內(nèi)翻關(guān)鍵。

急性??；子宮內(nèi)翻；搶救

子宮內(nèi)翻是指子宮底部向?qū)m腔內(nèi)陷入，甚至自宮頸翻出的病變，多數(shù)發(fā)生在第三產(chǎn)程，是一種罕見(jiàn)而嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥。如不及時(shí)處理，往往因休克、出血導(dǎo)致產(chǎn)婦在3～4h內(nèi)死亡。據(jù)報(bào)道，國(guó)外子宮內(nèi)翻發(fā)生率約為1∶6400次分娩，國(guó)內(nèi)子宮內(nèi)翻病死率達(dá)62%左右[1,2]。我院于2011年9月至2012年9月共發(fā)生了兩例子宮內(nèi)翻，現(xiàn)將兩例搶救經(jīng)過(guò)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2例年齡分別為22歲和25歲，兩例均為經(jīng)產(chǎn)婦，均發(fā)生在第三產(chǎn)程，其中1例有人工流產(chǎn)史。2例均為完全性子宮內(nèi)翻。

1.2 病歷資料

【例1】患者22歲，孕2產(chǎn)1，因孕40+3周，經(jīng)門(mén)診檢查B超提示“羊水過(guò)少”入院待產(chǎn)。入院后經(jīng)予縮宮素誘發(fā)宮縮進(jìn)入產(chǎn)程，第一、二產(chǎn)程進(jìn)展順利，順利經(jīng)陰道分娩一男嬰，體質(zhì)量3350g，臍帶長(zhǎng)40cm，分娩后10min后，產(chǎn)婦用力娩胎盤(pán)時(shí)，胎盤(pán)胎膜包著一球形物脫出陰道口外，大小約6cm×7cm，胎盤(pán)部分剝離，流血量約300mL，初以為是黏膜下子宮肌瘤，人工剝離胎盤(pán)后，經(jīng)檢查見(jiàn)輸卵管開(kāi)口，考慮為子宮內(nèi)翻，立即展開(kāi)搶救，加強(qiáng)支持治療，抗休克同時(shí)予鹽酸哌替啶100mg肌內(nèi)注射，并經(jīng)陰道徒手子宮復(fù)位成功，后立即予靜滴縮宮素20個(gè)單位，同時(shí)予米索前列醇600ug肛塞促進(jìn)子宮收縮，子宮復(fù)位后陰道流血少，子宮收縮可，陰道流血總量約1800mL。

【例2】患者25歲，孕3產(chǎn)1，因孕40周，不規(guī)律腹痛7h入院，第一產(chǎn)程因?qū)m縮乏力予縮宮素靜滴加強(qiáng)宮縮，第二產(chǎn)程進(jìn)展順利，行會(huì)陰側(cè)切娩一男嬰，體質(zhì)量4300g，臍帶長(zhǎng)48cm，胎盤(pán)娩出后，陰道流血量約250mL，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)子宮翻出至陰道內(nèi)，立即抗休克同時(shí)予鹽酸哌替啶100mg肌內(nèi)注射，同時(shí)請(qǐng)麻醉科醫(yī)師予丙泊酚及芬太尼行靜脈麻醉，并經(jīng)陰道徒手子宮復(fù)位成功，復(fù)位過(guò)程中陰道流血量約550mL，復(fù)位后予米索前列醇600μg肛塞促進(jìn)子宮收縮。子宮復(fù)位后陰道流血少，收縮好。

1.3 預(yù)后

兩例患者經(jīng)臥床休息，予輸血糾正貧血、抗感染、肌內(nèi)注射縮宮素及對(duì)癥支持治療，子宮復(fù)舊可，均治愈出院。

2 討 論

2.1 病因

主要病因多因第三產(chǎn)程處理不當(dāng)造成，助產(chǎn)人員在宮底猛壓、同時(shí)強(qiáng)行牽拉臍帶均可造成子宮內(nèi)翻發(fā)生。具體有以下幾種：①助產(chǎn)者強(qiáng)行牽拉附著于子宮底部的胎盤(pán)臍帶，如胎盤(pán)粘連不易剝離，而此時(shí)用力按壓松弛的子宮底就會(huì)使子宮內(nèi)翻發(fā)生。②臍帶過(guò)短或纏繞胎兒，在胎兒娩出過(guò)程中過(guò)度牽拉臍帶也可造成子宮內(nèi)翻。我院發(fā)生的兩例產(chǎn)婦均有可考慮因此而出現(xiàn)子宮內(nèi)翻[3]。③先天性子宮發(fā)育不良或產(chǎn)婦過(guò)度衰弱亦可造成，產(chǎn)婦咳嗽或在第二產(chǎn)程用力屏氣，使腹壓升高而造成子宮內(nèi)翻。例1患者不排除此種可能。④分娩體位不佳，多出現(xiàn)在站立分娩時(shí)，因胎兒體質(zhì)量對(duì)胎盤(pán)臍帶的牽拉作用而引起，此種方式與臍帶過(guò)短機(jī)制相仿。⑤藥物使子宮松弛，也會(huì)促使子宮內(nèi)翻；如妊高征時(shí)使用硫酸鎂。另，有少些報(bào)道植入性胎盤(pán)也可促使子宮內(nèi)翻[4]。

2.2 診斷

產(chǎn)婦訴下腹疼痛，翻出程度愈重，疼痛愈劇烈，甚至休克。并有陰道出血，有時(shí)出血量甚大但因子宮翻出于陰道外而難以計(jì)量。這種患者的休克與出血量不成正比，多由創(chuàng)傷疼痛和出血共同所致。按子宮翻出程度可分為以下3種：①不完全子宮內(nèi)翻：子宮底部?jī)?nèi)膜達(dá)到子宮下段或部分突出于宮頸口外；此類較少，可通過(guò)陰道檢查而作出診斷。②完全子宮內(nèi)翻：子宮底下降于子宮頸外，但還在陰道內(nèi)；一般見(jiàn)者常為此類，常有胎盤(pán)與子宮底部相連。兩例患者均為此類。③子宮內(nèi)翻脫垂：整個(gè)內(nèi)翻子宮暴露于陰道口外。須注意，極少數(shù)子宮內(nèi)翻，胎盤(pán)早已剝離，子宮已縮成近正常大小，它已渡過(guò)急性翻出期而為一慢性子宮內(nèi)翻，其表現(xiàn)宛如一脫垂于陰道外的黏膜下子宮肌瘤，此時(shí)做陰道檢查可從子宮頸與此塊物的關(guān)系疑及子宮翻出，B超可協(xié)助診斷。

2.3 治療

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、積極搶救是治療子宮內(nèi)翻，挽救產(chǎn)婦生命，保全生育功能的關(guān)鍵。患者在發(fā)病過(guò)程中常合并嚴(yán)重的疼痛、出血、感染以及休克等表現(xiàn)，所以及時(shí)緩解患者的疼痛，控制出血、預(yù)防感染、抗休克是治療子宮內(nèi)翻的前提?？刂撇∏楹?，針對(duì)子宮內(nèi)翻的情況進(jìn)行子宮復(fù)位，包括保留子宮和切除子宮，其中保留子宮包括經(jīng)陰道徒手復(fù)位、經(jīng)腹手術(shù)復(fù)位和經(jīng)陰道手術(shù)復(fù)位，后者經(jīng)腹或經(jīng)陰道部分或全子宮切除術(shù)。具體采用何種方式需根據(jù)患者的全身狀況、翻出時(shí)間、感染程度、有無(wú)生育要求、是否合并子宮肌瘤等決定復(fù)位方式[5]。

2.3.1 經(jīng)陰道徒手復(fù)位術(shù)

適用于子宮內(nèi)翻早期、宮頸未關(guān)閉、子宮無(wú)充血腫脹者?；颊呷“螂捉厥?，復(fù)位前予以導(dǎo)尿。產(chǎn)婦一般情況好，可先給哌替啶、阿托品等藥物鎮(zhèn)痛及使宮頸松弛。盡量采用全身短時(shí)間麻醉以減輕患者的痛苦，可選用靜脈給丙泊酚和芬太尼麻醉。操作者必須行無(wú)菌操作，徒手復(fù)位手術(shù)要求動(dòng)作輕柔。復(fù)位后立即予縮宮素、米索前列醇等促進(jìn)子宮收縮，以防子宮再次翻出；必要時(shí)還可以采用紗布條填塞宮腔。術(shù)后注意觀察出血、感染等情況。徒手復(fù)位過(guò)程中，術(shù)者可以將前臂塞滿陰道口，或助手將大小陰唇向術(shù)者前臂擠壓，這樣有助于子宮的復(fù)位，尤其是部分性子宮翻出效果佳。子宮內(nèi)翻易致患者出現(xiàn)疼痛性休克，且胎盤(pán)剝離后出血量增多可加重患者休克，常常因此而失去搶救時(shí)機(jī)，所以，對(duì)徒手復(fù)位不成功者，應(yīng)立即選擇經(jīng)腹復(fù)位（或）子宮切除術(shù)。

2.3.2 經(jīng)腹手術(shù)復(fù)位

適用于經(jīng)陰道徒手復(fù)位失敗或子宮內(nèi)翻時(shí)間長(zhǎng)、宮頸已關(guān)閉或子宮已充血腫脹者。此種復(fù)位方法包括以下3種方式：①經(jīng)腹組織鉗牽拉子宮復(fù)位術(shù)。②經(jīng)腹子宮后壁子宮切開(kāi)復(fù)位術(shù)。③經(jīng)腹子宮前壁子宮切開(kāi)復(fù)位術(shù)。三者又分別稱為Huntington、Haultain和Dobin手術(shù)?；颊弑M量采取全身麻醉。3種術(shù)式以Huntington術(shù)式為基礎(chǔ)，關(guān)鍵是松解和擴(kuò)大子宮翻出后形成的“杯口”狹窄環(huán)。具體松解方法包括麻醉、子宮松弛藥物和手法松解，松解后采用兩把組織鉗由“杯口”狹窄環(huán)下2cm處逐漸上提翻出之子宮壁直到其完全復(fù)位。Haultain和Dobin術(shù)式分別切開(kāi)子宮前或后壁，以擴(kuò)大或松解“杯口”的狹窄環(huán)，切口要求位于“杯口”上，縱形切口，復(fù)位后縫合切口。其余復(fù)位方式同徒手復(fù)位法。

總而言之，子宮內(nèi)翻是產(chǎn)時(shí)嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理是關(guān)鍵。助產(chǎn)人員必須加強(qiáng)對(duì)第三產(chǎn)程進(jìn)行正確處理，不可急于強(qiáng)行牽拉臍帶。對(duì)多胎、羊水過(guò)多及子宮收縮乏力或應(yīng)用硫酸鎂的患者在胎兒娩出后應(yīng)立即應(yīng)用縮宮素促進(jìn)子宮收縮。提高臨床醫(yī)師及助產(chǎn)人員對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，避免誤診，一旦發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)翻，立即進(jìn)行積極搶救，抗休克同時(shí)進(jìn)行正確的復(fù)位，復(fù)位盡量在麻醉下進(jìn)行，子宮復(fù)位后立即給予促進(jìn)宮縮，患者應(yīng)臥床，以防子宮再度翻出。產(chǎn)后予抗感染、促進(jìn)子宮復(fù)舊等對(duì)癥治療。

[1] 高翠霞.急性子宮內(nèi)翻三例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2010, 23(2):117-118.

[2] 張穎.子宮內(nèi)翻17例分析[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004, 20(12):755-756.

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[4] 傅才英. 婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010:403-411.

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