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        頸脊髓減壓術中脊髓再損傷的原因分析及治療對策

        2013-01-25 00:33:35張超遠付鵬軍歐陽晟蔣洪濤
        中國醫(yī)藥指南 2013年19期
        關鍵詞:前路植骨脊髓

        張超遠 付鵬軍 顧 夙 歐陽晟 蔣洪濤 李 暉

        (南陽市中心醫(yī)院,河南 南陽 473000)

        頸脊髓減壓術中脊髓再損傷的原因分析及治療對策

        張超遠 付鵬軍 顧 夙 歐陽晟 蔣洪濤 李 暉

        (南陽市中心醫(yī)院,河南 南陽 473000)

        頸脊髓減壓術;脊髓再損傷;原因分析;治療對策

        隨著人口老齡化的出現,脊椎退變性疾病逐漸增多,頸椎管狹窄需手術患者病例數也逐年上漲,在醫(yī)療技術飛速發(fā)展的今天,越來越多的醫(yī)院相繼開展了頸脊髓減壓手術。由于種種原因,其相關手術并發(fā)癥仍屢見不鮮,其中最嚴重的并發(fā)癥為頸脊髓損傷[1,2],如何采用有效的辦法避免其發(fā)生是每一位骨科醫(yī)師都希望掌握的技術。自1998年2月至2012年8月我院共行頸脊髓減壓、(植骨)內固定手術2056例,其中出現頸脊髓損傷12例,同期收住其它家醫(yī)院轉來需二次手術減壓的脊髓損傷患者4例。對這些患者的整個治療過程及預后進行回顧性分析,現報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        本組患者共16例,男11例,女5例;年齡35~67歲,平均56.5歲。入選患者均合并頸椎管狹窄癥,術前脊髓壓迫癥狀明顯但無截癱癥狀,手術適應癥明確,術后或恢復過程中發(fā)現較術前脊髓壓迫癥狀加重(感覺障礙平面上升、肌無力癥狀加重),并行MRI確診存在醫(yī)源性脊髓壓迫征象而確立脊髓再損傷診斷。其中行前路槽式減壓植骨融合內固定13例,后路全椎板減壓植骨內固定2例,后路單開門減壓植骨內固定1例。表現為術中一過性頸脊髓損傷7例,術后發(fā)生缺血再灌注損傷2例,植骨塊壓迫脊髓3例,遲發(fā)性、急性血腫壓迫各1例,植骨塊部分滑脫、鋼板翹起致頸椎反曲畸形脊髓壓迫2例。

        1.2 治療方法

        對于術中一過性頸脊髓損傷及術后發(fā)生缺血再灌注損傷的患者,發(fā)現后立即給與大劑量甲基強的松龍1000mg沖擊,術后常規(guī)應用脫水、抗氧自由基、擴血管藥物及神經營養(yǎng)藥物;對于有明確脊髓壓迫的患者及時行二次減壓手術并重新固定,術中應用冰鹽水沖洗30min,術后安脊髓損傷治療原則給以對癥治療。

        2 結 果

        術中一過性頸脊髓損傷的7例患者術后2周左右均完全恢復;缺血再灌注損傷的2例患者均為嚴重頸椎管狹窄病例,術前已行走不穩(wěn),四肢病理征陽性,術后全麻清醒,患者四肢活動功能和術前基本一致,術后3~6h出現漸進加重的四肢無力,立即應用激素沖擊治療,2周后1例恢復到術前狀態(tài),1例肌力恢復,但出現四肢肌張力增高,刺激后肌痙攣頻發(fā);骨塊或血腫壓迫需手術減壓的7例患者,二次手術減壓后自覺軀體原有的沉困、壓迫或束帶感緩解明顯,四肢癱癥狀恢復緩慢,按照Frankel分級進行評定,術后2周出院時4例由B級恢復到C級3例、D級1例,3例由C級恢復到D級2例、E級1例。術后第3個月隨訪時術前Frankel分級為B級的4例患者恢復到C級1例,D級1,E2例;術前為C級的3例患者均恢復到E級。術后1年隨訪:術中一過性頸脊髓損傷及術后發(fā)生缺血再灌注損傷的9例患者均為E級,但缺血再灌注損傷患者1例仍肌張力較高,活動受限,易出現肌痙攣。再手術的7例患者恢復到E級5例,D級2例。

        3 討 論

        頸椎管狹窄癥患者,在正常情況下只要術前沒有出現癱瘓,行椎管減壓手術后患者一般均有良好的脊髓功能恢復,但由于種種原因,如果術中或術后出現脊髓壓迫或血循環(huán)障礙,則會導致脊髓功能的再次損傷,該并發(fā)癥的出現如果處理不當就會造成災難性的后果。因此,術中防止損傷,術后一旦發(fā)現異常立即處理解決壓迫,挽救受傷的脊髓,防止神經細胞凋亡,從而避免或降低災難性并發(fā)癥的發(fā)生。根據我們遇到的這些病例,回顧性分析其治療及預后,現總結如下幾點。

        3.1 術中操作不當,脊髓受器械騷擾、擠壓、牽拉,是造成脊髓一過性損傷的常見原因,其發(fā)生率占整個脊髓損傷患者的7/16(43.75%),占同期行脊柱脊髓手術患者的7/2056(0.34%).分析原因主要是:①術中視野不清,切除椎體或椎間盤時槍狀咬骨鉗插入過深擠壓脊髓前側,或后縱韌帶增厚骨化與硬脊膜粘連緊密,切除時反復搔刮,使脊髓受擠壓;②術中椎體或靜脈叢出血,止血時慌張,使脊髓受壓。③行前路手術脊髓減壓后植骨時我們常常用錘子通過鏨子錘擊植入骨塊,如果植骨塊過大,錘擊用力較大,可能引起脊髓震蕩傷。解決辦法是:①手術視野清楚,直視下看著硬膜進行減壓,咬除椎體椎體及后方骨贅時用Casper撐開器撐開,使后縱韌帶處于緊張狀態(tài),先切除骨性組織,擴大椎管,至后縱韌帶兩側薄弱區(qū)時用神經剝離子縱行鉤入,提拉狀態(tài)下向上下左右分離硬脊膜,然后再切除增厚的后縱韌帶,如果后縱韌帶骨化并與硬膜粘連緊密,可以使之漂浮起來,只要無束帶壓迫可以不完全切除[3]。②遇到椎前靜脈叢或后縱韌帶上血管出血時不要驚慌,應快速用吸引器吸凈出血,找到出血點,用雙極電燒止血或用明膠海綿壓迫,要推移明膠海綿壓到椎體側壁上,不要壓到脊髓上,這樣才能達到止血目的。③減壓區(qū)與植骨塊要基本匹配,植骨塊只能比減壓區(qū)大0.5~1mm,植骨時用錘子輕輕敲擊即可進入,然后松Casper撐開器并適當加壓,植骨塊就會被牢牢卡住。④進行椎管減壓時,應仔細操作,刮匙及超薄椎板咬骨鉗要兩手握持平穩(wěn),緊貼椎體后緣操作,不能向后頂壓脊髓。另外,助手及參觀者與術者保持一定距離,以免碰撞術者身體累及脊髓[3,4]。

        3.2 術中內置物安放不當直接造成脊髓的壓迫。常見的是植骨塊陷入過深,或高度過大,螺釘過長,頂壓脊髓造成損傷。解決辦法是:置入植骨塊時要一點一點輕輕用錘子擊入,不能用力向后塞,防止滑脫;植骨塊深度(鈦網直徑)一般做到1.5cm以下,要低于上下正常椎體矢狀徑3~5mm;選擇螺釘使用14mm的固定釘即可。

        3.3 術后血腫壓迫。術中止血不徹底,存在活動性出血是造成術后血腫壓迫的主要原因,本組2例患者術后出現植骨塊后方血腫形成壓迫脊髓,1例在術后3h出現漸進加重的由肢體遠端向近端發(fā)展的截癱癥狀,1例出現在術后6h,均為前路手術患者,行MRI檢查明確診斷后立即再次原切口入路行血腫清除術,術中探查未發(fā)現明確的出血灶,但創(chuàng)面有點狀滲血。分析原因可能為術中止血不徹底,術后靠血腫壓力止血,當患者搬動、咳嗽、用力大小便等腹壓增高因素存在或由于疼痛等血壓升高時,出血會進一步增多,最后形成較大有張力血腫壓迫脊髓引起癥狀。因此手術結束后必須詳細檢查,確定無活動性出血才可關閉傷口,植骨塊與減壓槽側壁上應保留引流孔,一旦有滲血能自動流出而不形成張力,術后如有血腫壓迫脊髓征象應立即手術,不可消極觀察,期望應用脫水、止血治療來控制。

        3.4 術后出現缺血再灌注損傷。嚴重的頸椎管狹窄癥患者,由于脊髓長期處于受壓狀態(tài),血供差,充分減壓后,血供短時間恢復,造成脊髓瞬時充血,細胞活性提高,氧自由基釋放增加,使細胞水腫加劇,從而導致脊髓功能進一步下降,稱為脊髓再灌注損傷[5]。本組術后發(fā)生缺血再灌注損傷2例,均為嚴重頸椎管狹窄癥患者后路長節(jié)段全椎板切除椎管減壓,術后麻醉清醒后患者自覺全身輕松,四肢活動正常,約3h后出現漸進性的由下肢向上肢的運動感覺障礙,且進展較快,行MRI檢查排除術后血腫、骨塊等機械因素引起的脊髓壓迫,表現為明顯的脊髓增粗腫大,髓內可有點狀高信號影而確診。其預防治療措施是:①術前預防性應用抗氧自由基藥物;②手術時減壓動作輕柔緩慢,不快速減壓,不突然的“大掀蓋式”減壓;③減壓開始就用大劑量甲強龍(MP)1000mg沖擊,穩(wěn)定溶酶體膜,減少氧自由基釋放,防止細胞水腫;④術后一旦發(fā)現有脊髓缺血再灌注損傷征象,就立即應用大劑量甲強龍(MP)沖擊治療、同時應用抗炎、脫水及神經營養(yǎng)藥物。MP 使用方法[6]:第1小時內按 30mg/kg,15min滴完,生理鹽水維持至1h,后23h按5.4mg/kg.h,持續(xù)靜脈滴注。同時應用20%甘露醇125mL,3~4次/d,單唾液酸四己糖圣經節(jié)苷脂100mg,1次/d,維生素C 4g/d,依達拉奉120mg/d,連續(xù)應用5d,同時輔以理療和針炙等。

        3.5 術后搬運不當或護理失誤造成內置物的移位壓迫脊髓。頸椎管前路減壓術后,頸椎穩(wěn)定性喪失,植骨融合帶鎖鋼板內固定后只起到臨時的初始穩(wěn)定性作用,其抗壓、抗旋轉、抗剪切力弱,而對后伸時起的張力帶作用稍強,特別是兩間隙以上或長節(jié)段開槽減壓者,其頸椎穩(wěn)定性更差[7],當搬抬患者頭部,使頸部過屈時,容易使鋼板翹起,退釘、植骨塊脫出,頸椎反曲畸形,形成折角而造成脊髓二次受壓;本組出現2例這樣患者,均為前路切除2椎體3間盤椎管減壓患者,術后家屬護理時搬著患者枕部坐起造成。預防措施是:術中確保固定螺釘都在椎體內,術后帶頸托外固定,嚴格制動,不能搬抬患者的頭部使頸椎過屈,坐起時以托患者肩背部為主,保持直線翻身,定期復查X線照片,植骨塊骨性愈合后方可活動。

        [1] 余鵬,湯遜,徐永清,等.頸椎前路手術的早期并發(fā)癥及其預防和處理[J].中國矯形外科雜志,2012,20(10):874-876.

        [2] 鄭文忠,林洪光,劉愛剛,等.脊髓型頸椎病前路手術并發(fā)癥的防治探討[J].頸腰痛雜志2012,33(5):345-348.

        [3] 陸禹嚴,黃德征,陳海,等.下頸椎前路手術早期并發(fā)癥原因分析及對策[J].海南醫(yī)學院學報,2010,16(8):1028-1032.

        [4] Geisler FH ,Caspsr W,Pifzen T,et al.Reoperation in pa-tients after anterior Cervical plete stabilization in degeneration disease[J]. Spine,1998,23(8):912.

        [5] 何志敏,陳德玉,陳宇,等.頸椎后縱韌帶骨化癥術后骨化進展分析[J].中華骨科雜志,2010,30(8):731-736.

        [6] 朱守榮,劉鄭生,侯克東,等.脊柱手術后遲發(fā)脊髓損傷的早期診斷和治療[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,6(增刊):20-22.

        [7] 王樂,劉少喻,梁春祥,等.頸椎前路內固定手術并發(fā)癥分析[J].中國矯形外科雜志,2012, 20(24):2255-2259.

        R651.2

        B

        1671-8194(2013)19-0144-03

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