遲百勝

（遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 鐵嶺 112001）

25G針內(nèi)針直接單次腰麻的觀察

遲百勝

（遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 鐵嶺 112001）

腰麻是臨床上常用的麻醉方法，麻醉效果確切，肌松良好。硬膜外麻醉可連續(xù)給藥，不受時(shí)間限制，還可術(shù)后持續(xù)鎮(zhèn)痛。腰硬聯(lián)合麻醉則集成二者的優(yōu)點(diǎn)。但腰麻后頭痛是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是患者及醫(yī)師難以接受的重要原因。腰麻后頭痛主要是腦脊液經(jīng)穿刺孔漏出引起，故穿刺針粗細(xì)與頭痛發(fā)生率密切相關(guān)，以前術(shù)后常規(guī)去枕平臥 6h，現(xiàn)應(yīng)用腰硬聯(lián)合阻滯包中 25G 針內(nèi)針行直接單次腰麻，消除了腰麻后頭痛及腰背痛的并發(fā)癥。所以直接單次腰麻后是否繼續(xù)沿用這一常規(guī)，值得商討。

針內(nèi)針；單次腰麻；損傷

硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉是臨床麻醉中應(yīng)用極為廣泛的方法，但硬膜外麻醉后腰背痛的發(fā)生率為25%～44%，主要與穿刺引起的腰背部韌帶損傷關(guān)系密切。尤其是腰麻后頭痛更是常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率在3%～30%[1]，使患者承受莫大的痛苦。因此規(guī)范、輕柔的操作以及采用針內(nèi)針穿刺減少損傷是減少腰背痛發(fā)生率及術(shù)后頭痛的很好的一種方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ASAⅠ～Ⅱ級(jí)患者300例，年齡18～72歲，男145例，女155例，行臍以下手術(shù)，隨機(jī)分為AB兩組，每組150例。A組為觀察組，非去枕平臥；B組為對(duì)照組，去枕平臥6h。兩組一般情況無(wú)顯著差異。

1.2 麻醉方法

所有患者選擇L2-3或L3-4間隙，選用國(guó)產(chǎn)一次性AS-ES麻醉穿刺包，用針內(nèi)針?lè)?，具體步驟為：用5mL注射器的7號(hào)針頭垂直打局麻并開(kāi)皮。不打皮丘，直接垂直刺皮，進(jìn)皮內(nèi)后，注射麻藥，然后皮下注藥，再向內(nèi)，過(guò)棘上韌帶，注藥，開(kāi)垂直針道。用25G內(nèi)針沿7號(hào)針頭的通道進(jìn)針，左手握針尖后2cm外的地方（不碰針尖，減少污染），右手輔助，找到小針道，刺入皮內(nèi)。握針姿勢(shì)為左手發(fā)力，握針靠皮，右手掌握方向，大把攥住。內(nèi)針比較軟，需要正確的力量和好的扶持。并且用7號(hào)針頭刺入時(shí)一定要找準(zhǔn)位置，不要有偏差，因?yàn)閮?nèi)針進(jìn)入體內(nèi)后就不能改變方向了。如果一次不能穿刺成功，則要把內(nèi)針重新退至皮下，重新改變方向進(jìn)針，如果體內(nèi)變向內(nèi)針就會(huì)彎了。這樣反復(fù)穿刺（熟練后多數(shù)1～2次就能成功）直到成功到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，手上感覺(jué)還是很明顯的，因?yàn)獒樇忖g的。但最終的判定還是要有腦脊液流出的。過(guò)每一層的時(shí)候，感覺(jué)都比7號(hào)普通針頭明顯，如果韌帶強(qiáng)健，推送阻力是比較大的。不過(guò)韌帶夾的住針的，還是很罕見(jiàn)。見(jiàn)腦脊液流出后注入0.75%耐樂(lè)品重比重液2～2.5mL，拔出針內(nèi)針。

1.3 操作中注意事項(xiàng)

①患者選擇，一般脊椎間隙清晰，背部較“薄”，沒(méi)有骨質(zhì)增生等，相對(duì)容易成功；而間隙不清，肥胖的患者，用針內(nèi)針難度大些，不過(guò)熟練后也很容易。如果反復(fù)細(xì)針穿刺，要注意斷針的風(fēng)險(xiǎn)；②消毒嚴(yán)密，擦干或者風(fēng)干，切忌帶消毒液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔；③抽麻藥前一定要加用細(xì)菌濾器，盡可能過(guò)濾掉玻璃碎屑；④局部麻醉不可少：局麻不僅可以減少穿刺疼痛，更可在局麻的同時(shí)用普通注射器針頭進(jìn)行“探路”，從而有利于細(xì)針穿刺；⑤穿刺時(shí)，手不宜離針尖過(guò)近或者過(guò)遠(yuǎn)，過(guò)近容易污染針尖，過(guò)遠(yuǎn)則失去對(duì)針尖的掌控，穿刺針就不容易深入，而且容易前端轉(zhuǎn)彎，甚至成角彎曲；⑥切忌反復(fù)穿刺，如果3次不成功，就果斷放棄，以免斷針的危險(xiǎn)。⑦穿刺角度以直進(jìn)直出為宜，如果斜進(jìn)相對(duì)成功率較低；⑧文獻(xiàn)亦有報(bào)道，細(xì)針穿刺時(shí)所需局麻藥劑量大于腰硬聯(lián)合阻滯，一般如果腰硬聯(lián)合阻滯需要1.8mL，則單次腰麻需要2.0mL。這個(gè)劑量很重要，因?yàn)閱未谓o藥后很難象腰硬聯(lián)合阻滯一樣可以從硬膜外給藥彌補(bǔ)。

1.4 術(shù)中情況

常規(guī)開(kāi)放靜脈，監(jiān)測(cè)血壓，脈搏，脈搏血氧。麻醉前常規(guī)輸液500mL，術(shù)中維持根據(jù)丟失量、失血量、生理需要量等衡量補(bǔ)入，晶膠比2∶1。術(shù)畢A組有64例行鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，B組有69例行鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛?；颊叻祷夭》浚珹組不去枕平臥，B組去枕平臥6h。

1.5 術(shù)后觀察

每天一次，3～7d，詢問(wèn)有無(wú)頭痛、腰背痛、惡心、嘔吐及其他不適，并適時(shí)記錄。

2 結(jié) 果

25G筆尖式針內(nèi)針行直接單次腰麻后去枕不平臥及去枕平臥6h的頭痛發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05）。而且無(wú)1例發(fā)生術(shù)后腰背痛。穿刺時(shí)間變短，術(shù)后不必?fù)?dān)心忘記拔出硬膜外導(dǎo)管的情況?；颊呗?tīng)不到穿刺針切割棘上韌帶的咔嚓聲，免得使患者過(guò)分緊張。

3 討 論

硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉是臨床麻醉中應(yīng)用極為廣泛的方法，但硬膜外麻醉后腰背痛的發(fā)生率為25%～44%，主要與穿刺引起的腰背部韌帶損傷關(guān)系密切。尤其是腰麻后頭痛更是常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率在3%～30%，使患者承受莫大的痛苦。腰麻后頭痛是由于腦脊液通過(guò)硬膜穿刺孔不斷丟失，使腦脊液壓力降低所致，為防止蛛網(wǎng)膜下腔穿刺腦脊液滲漏造成低壓型頭痛，以前術(shù)后常規(guī)去枕平臥6h[2]。但現(xiàn)在的腰麻所采用的25號(hào)筆尖式針內(nèi)針?lè)?，由于穿刺針極細(xì)且針尖為錐形，側(cè)孔靠近針尖，這樣就減少了腦脊液的外漏，減輕了硬脊膜的損傷。硬脊膜的穿刺損傷愈合需要2周時(shí)間，去枕平臥6h的常規(guī)是否合理？而長(zhǎng)時(shí)間去枕平臥對(duì)患者而言極不舒適，不利于術(shù)后心理的康復(fù)。

本組觀察的病例均為無(wú)頭痛發(fā)生。阮祥才等[3]觀察了60例患者，僅2例發(fā)生了程度輕微的頭痛，無(wú)1例發(fā)生腰背痛。因此我認(rèn)為應(yīng)用25G筆尖式針內(nèi)針行直接單次腰麻后無(wú)需常規(guī)去枕平臥，可以墊枕休息，減輕患者恢復(fù)期的不適，促使其更好、更快的康復(fù)。而且針內(nèi)針單純腰麻具有阻滯完善、起效快、局麻藥用量小，人體組織損傷小，術(shù)后腰酸腰痛明顯減少等優(yōu)點(diǎn)。因此規(guī)范、輕柔的操作以及采用針內(nèi)針穿刺減少損傷是減少腰背痛發(fā)生率及術(shù)后頭痛的很好的方法。不過(guò)，也要注意到，針內(nèi)針穿刺腰麻絕對(duì)不是一種正規(guī)的操作方法，因?yàn)槠鋬?yōu)點(diǎn)有限，而萬(wàn)一斷針后果嚴(yán)重，另外穿刺成功率也是因人而異，包括患者條件與麻醉醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。所以，僅可在適當(dāng)情況下應(yīng)用。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:1097.

[2]徐啟明.臨床麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:123.

[3]阮祥才,余守章,許立新,等.術(shù)后連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔病人自控鎮(zhèn)痛的效應(yīng)及安全性[J].中華麻醉學(xué)雜志,2002,22(12):722.

R614

：B

：1671-8194（2013）07-0247-02