李 霞 范紅燕 指導(dǎo)老師：高素云

（山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，太原 030013）

補(bǔ)腎活血灌腸方治療婦科手術(shù)后慢性盆腔痛30例

李 霞 范紅燕 指導(dǎo)老師：高素云

（山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，太原 030013）

慢性盆腔痛是指發(fā)生在盆腔范圍內(nèi)的慢性無周期性、反復(fù)發(fā)作超過6個月的疼痛癥狀［1］。Mara等［2］研究發(fā)現(xiàn)婦科慢性盆腔痛的患者中盆腔粘連者占22.3%，子宮內(nèi)膜異位癥者占22.4%，慢性盆腔炎性疾病者占17.7%，無明顯病理改變者占17.0%。某些患病的婦女還伴隨有社會心理問題，如抑郁、焦慮、鎮(zhèn)痛藥依賴或性紊亂。不同人群其發(fā)病原因不同，30歲以下的婦女22.8%由子宮內(nèi)膜異位癥引起；而30歲以上的婦女，盆腔粘連占病因的31.9%；有盆腔手術(shù)史者，盆腔粘連因素可高達(dá)46.2%。研究表明，盆腔手術(shù)后50%～80%的婦女發(fā)生盆腔粘連性疾?。?］。其疼痛特點(diǎn)為非周期性、慢性持續(xù)性鈍痛，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量。

西醫(yī)治療本病主要通過鎮(zhèn)痛藥物對癥止痛，配合使用腎上腺皮質(zhì)激素達(dá)到抗炎、消腫、減少粘連等作用，或采取各種神經(jīng)阻滯麻醉以緩解疼痛，同時結(jié)合心理學(xué)療法，甚至使用精神神經(jīng)藥物，癥狀嚴(yán)重持續(xù)不能緩解者則采取手術(shù)或放射性治療等方法。在臨床上，我們從中醫(yī)學(xué)的角度探索出一種有效的方法，現(xiàn)報道如下。

一般資料

所選30例病例來自2011年10月～2012年11月就診于我院婦科手術(shù)后慢性盆腔痛的患者，均為已婚婦女，年齡28～50歲，平均34歲；病程最短6個月，最長10年，平均28個月，6個月～1年者10例，1～5年者13例，5～10年者7例；有宮腔操作史13例，包括人工流產(chǎn)術(shù)、藥流不全清宮術(shù)、帶環(huán)及取環(huán)術(shù)；有盆腔手術(shù)史17例，其中全子宮切除術(shù)6例，子宮次全切除術(shù)4例，子宮肌瘤剔除術(shù)2例，輸卵管切除術(shù)3例，卵巢良性腫瘤剝除術(shù)2例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》、《婦產(chǎn)科學(xué)》、《盆腔炎性疾病診治指南》（美國疾病與預(yù)防控制中心，2006年）相關(guān)內(nèi)容擬定。主要癥狀為反復(fù)下腹疼痛、盆底墜痛或伴腰骶痛、性感不快及深部性交痛、會陰部疼痛、痛經(jīng)、月經(jīng)量多、白帶增多。除疼痛外，還有白帶多、便秘、尿急、尿痛、頭暈、失眠及性情煩躁等其他癥狀。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）中“中藥新藥治療盆腔炎的臨床研究指導(dǎo)原則”、《中醫(yī)證候規(guī)范》以及《中醫(yī)婦科學(xué)》相關(guān)內(nèi)容擬定。腎虛血瘀證：主癥：①下腹綿綿作痛或刺痛。②腰骶酸痛。③帶下量多，色白質(zhì)清稀。次癥：①遇勞累下腹或腰骶酸痛加重。②頭暈耳鳴。③經(jīng)量多或少。④經(jīng)血色暗夾塊。⑤夜尿頻多。舌脈：舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白或膩，脈沉澀。以上主癥具備2項或以上，次癥具備2項或以上，結(jié)合舌脈，即可辨證為本證。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合婦科手術(shù)后慢性盆腔痛診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②年齡20～45歲。③自愿參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①盆腔炎急性發(fā)作，或合并盆腔膿腫者。②年齡在20歲以下或45歲以上者。③排除經(jīng)檢查證實(shí)由婦科腫瘤、特異性陰道炎、急性宮頸炎、結(jié)核性盆腔炎等其他病引起相關(guān)癥狀者。④妊娠期、哺乳期婦女。⑤合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾患者。⑥無法合作者，如合并有神經(jīng)、精神疾患，或不愿合作者。⑦過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。⑧近一個月內(nèi)曾采用同類藥物治療，致藥物療效難以判斷者。

病例的剔除和脫落：①凡不符合各納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例，以及雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入后未曾用藥的病例，需予剔除。②參加者依從性差、未按規(guī)定用藥，或因個人原因或因藥物不良反應(yīng)不愿繼續(xù)接受治療，統(tǒng)計分析時應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況處理，如發(fā)生不良反應(yīng)者應(yīng)計入不良反應(yīng)的統(tǒng)計；療程已完成1／2以上者，應(yīng)統(tǒng)計療效。

治療方法

本研究采用自身對照的方法，觀察符合納入標(biāo)準(zhǔn)的30例患者治療前與治療2周、4周后的癥狀，評分并記錄。

補(bǔ)腎活血灌腸方組成：杜仲15g，續(xù)斷15g，丹參30g，赤芍15g，桃仁6g，乳香6g，沒藥6g，制香附10g，牛膝15g，當(dāng)歸10g，川芎10g，雞血藤18g。水煎濃縮至100ml，溫度39℃～41℃。灌腸前囑病人排空大便，取左側(cè)臥位，用小枕抬高臀部10cm，肛管（為了減少患者的不適感，可使用一次性尿管）插入深度15～20cm，保留5h以上，從經(jīng)凈后開始用藥，每日1次。經(jīng)期停藥。功效：補(bǔ)腎活血，化瘀止痛。

注意事項：①灌腸后患者若覺下腹部脹痛、腸鳴、腹瀉，或保留時間短者，可適當(dāng)調(diào)整灌注藥物的速度和溫度。②插入肛管時手法應(yīng)輕柔，以免擦傷直腸黏膜。③如患者患有嚴(yán)重痔瘡，保留灌腸應(yīng)慎用。④經(jīng)期停用。

治療結(jié)果

療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：治療后下腹疼痛或／和腰骶疼痛消失。顯效：治療后下腹疼痛或／和腰骶疼痛明顯減輕。有效：治療后下腹疼痛或／和腰骶疼痛有所減輕。無效：治療后下腹疼痛或／和腰骶疼痛無減輕或有加重。

結(jié)果：治愈3例，顯效9例，有效16例，無效2例，總有效率為93.33%。

討論

中醫(yī)學(xué)對慢性盆腔痛雖無詳細(xì)記載，但綜觀其證，可歸于中醫(yī)學(xué)婦人腹痛、帶下病、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、不孕、癥瘕等范疇?！端貑枴す强照摗吩唬骸叭蚊}為病……女子帶下瘕聚?！敝赋隽吮静〔∥凰谥貫槿蚊}。腎藏精，主生殖，腎為沖任之本，婦人以血為本，氣血之根在于腎。手術(shù)損傷腎氣，腎的陰陽失調(diào)、氣血偏衰或他臟及腎，日久導(dǎo)致腎的功能低下，腎虛化生元?dú)獠蛔?，激發(fā)推動臟腑經(jīng)絡(luò)功能活動的原動力減弱，以致氣血運(yùn)行不暢而成腎虛血瘀之證。陽氣虛不能推動血行，血行受阻，瘀血阻滯，不通則痛；氣能生血，氣虛血虧，不榮則痛。腎虛為本，瘀血阻滯為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為該病的重要病機(jī)特點(diǎn)。我們自擬補(bǔ)腎活血湯治療本病，在臨床上收到了較好的療效。

1.補(bǔ)腎是治療本病的前提。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和轉(zhuǎn)歸雖然錯綜復(fù)雜，但概括而言不外關(guān)系到人體本身的正氣和邪氣兩個方面。《素問·遺篇·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！敝挥性谌梭w正氣相對虛弱，衛(wèi)外不固，抗邪無力的情況下，邪氣方能乘虛而入，導(dǎo)致人體陰陽失調(diào)，臟腑功能紊亂，發(fā)生疾病，即“邪之所湊，其氣必虛”。由于婦科手術(shù)后患者體質(zhì)虛弱，病邪遷延，氣血耗傷，盆腔炎癥反復(fù)發(fā)作，腎為先天之本，腎虛無力抗邪而發(fā)病。根據(jù)中醫(yī)“治病求本”的基本原則，補(bǔ)腎為該病的重要治療原則。方中杜仲、續(xù)斷性味甘、溫，均歸肝腎經(jīng)，有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之功，治療腎虛腰痛；牛膝苦、甘、酸、辛，亦歸肝腎經(jīng)，活血通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，引血下行，與杜仲、續(xù)斷相伍，尤以治療術(shù)后腰痛為著。

2.活血化瘀是治療本病的關(guān)鍵?！端貑枴け哉摗酚性唬骸安【萌肷睿瑺I衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時疏故不通?！贝思淳貌】芍吗龅睦碚摐Y源。至清代，葉天士明確指出：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。在該病的發(fā)病過程中，瘀血阻滯沖任為其根本病機(jī)，故消除沖任胞脈氣血瘀滯是治療本病所必須始終遵循的基本法則。方中丹參苦、微寒，活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，除煩安神，內(nèi)達(dá)臟腑而化瘀滯，本品善能通行血脈，祛瘀止痛，《本草綱目》謂其“能破宿血，補(bǔ)新血”，現(xiàn)代研究其具有抗炎、抗過敏作用；赤芍長于活血化瘀止痛，涼血消腫；桃仁苦、甘、平，活血祛瘀，潤腸通便，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗菌、抗過敏作用；乳香、沒藥相伍，加強(qiáng)活血止痛之功，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》曰“二藥并用，為宣通臟腑、流通經(jīng)絡(luò)之要藥”；香附微苦能降，微甘能和，善于疏肝解郁、止痛調(diào)經(jīng)，《本草綱目》稱其“乃氣病之總司，女科之主帥也”；當(dāng)歸、川芎配伍補(bǔ)血活血止痛之力強(qiáng)，有通達(dá)氣血功效，可治腹部諸痛；雞血藤，苦而不燥，溫而不烈，行血散瘀，調(diào)經(jīng)止痛，性質(zhì)和緩，又兼補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)，歸肝、腎經(jīng)?！侗静菥V目拾遺》稱：“其藤最活血，暖腰膝，已風(fēng)癱。”《現(xiàn)代實(shí)用中藥》稱其：“為強(qiáng)壯性之補(bǔ)血藥，有活血鎮(zhèn)痛之效?！彼幚硌芯勘砻?，以上藥物均有一定的抗炎、鎮(zhèn)痛作用。

3.中草藥灌腸可經(jīng)直腸直接吸收，很快在盆腔彌散，使藥物直達(dá)病所，又可在一定時間維持局部炎癥用藥的有效濃度，達(dá)到改善微循環(huán)、消炎鎮(zhèn)痛、防止組織粘連的目的。

另外，對于手術(shù)后患者，心理治療作為其輔助治療方法，能夠提高藥物治療的效果。該病由于病程長、反復(fù)發(fā)作，久治不愈，甚至引起不孕，導(dǎo)致患者心理負(fù)擔(dān)較重，常常有抑郁、煩躁、焦慮、失眠等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響疾病的康復(fù)。情志變化往往可引起氣分病變，氣為血之母，繼之可引起血分病變，使氣血不和，進(jìn)一步加重病情。因此，針對其易復(fù)發(fā)、病程纏綿等特點(diǎn)，加強(qiáng)預(yù)防與調(diào)攝，體現(xiàn)“治未病”的思想，囑患者堅持個人衛(wèi)生保健，積極鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，解除思想顧慮，正確認(rèn)識疾病，增強(qiáng)治療的信心，對疾病的康復(fù)起到事半功倍的作用。

［1］Tettambel MA.Using integrative therapies to treat women with chronic pelvic pain［J］.J Am Osteopath Assoc，2007，107（10suppl 6）：17-20.

［2］Mara M，F(xiàn)ucikova Z，Kuzel D，et al.Laparoscopy in chronic pelvic paina retrospective clinical study.Ceska Gynekol，2002，67（1）：38-46.

［3］陳百成，張靜.慢性盆腔疼痛［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：213-214.

2012-12-21）

單方驗法