呂亞萍(綜述)，林 薇(審校)

(1.柳州市柳鐵中心醫(yī)院放射科，廣西 柳州 545007； 2.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院放射科，廣西 桂林 541002)

腰骶移行椎是一種較常見的發(fā)育異常，與許多腰椎疾患有關(guān)，腰骶移行椎的準確定位對手術(shù)術(shù)式選擇和臨床療效也存在重要影響。隨著脊柱內(nèi)固定技術(shù)的廣泛開展，腰骶移行椎及其合并病例逐漸受到重視，臨床對腰骶移行椎的解剖學(xué)認識有了更高的要求。

1 腰骶移行椎的概念及分類

腰椎節(jié)段數(shù)目異常并伴隨腰5和骶1形態(tài)改變是臨床常見解剖變異，又稱腰骶移行椎。腰骶移行椎發(fā)生率國內(nèi)外報道不一，通過不同樣本量研究得出不同發(fā)生率，其中國外報道為5.7%～20%[1-5]；國內(nèi)報道為3.0%～51.3%[6-9]。上述一組國內(nèi)外關(guān)于腰骶移行椎發(fā)生的研究包括了無癥狀組、腰椎間盤突出組及腰痛組。

腰骶移行椎有Castellvi等[10]的4型和Santavirta等[11]的5型兩種分類方法，目前以Castellvi等[10]的4型分類法最為常用，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，X線計算機體層成像(X-ray computed tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)可以很好地顯示腰椎、腰椎附件及椎間盤形態(tài)特點。根據(jù)X線片，上述兩種腰骶移行椎的分類方法無法顯示椎間盤形態(tài)，致使無橫突異常而僅有椎間盤融合異常的病例按上述分類方法無法歸類[12]。腰骶移行椎合并椎間盤、韌帶及周圍軟組織改變等更完善、更適應(yīng)臨床治療的新的分類應(yīng)該是未來研究的目標。

2 腰骶移行椎影像學(xué)

目前常用的腰骶移行椎影像學(xué)研究方法有X線攝影技術(shù)、CT、MRI等。

2.1X線攝影技術(shù) X線診斷是重要的臨床診斷方法之一。X線圖像是X線束穿透某一部位不同密度和厚度組織結(jié)構(gòu)后的投影總和，是二維的、重疊的圖像。單純腰椎X線正側(cè)位攝片無法顯示腰骶移行椎，常依靠間接征象來明確，常用的輔助判定標準包括腰骶移行椎側(cè)位有“矩形”化傾向、L5椎體與Tuffier線(即兩側(cè)髂嵴最高點連線)的對應(yīng)關(guān)系、第三腰椎橫突最長等[13-15]。有研究顯示，上述判定標準均不能作為判定腰椎序列的可靠依據(jù)[16]。X線發(fā)現(xiàn)腰骶移行椎最可靠的方法是脊柱全長片，但這勢必增加受檢者接受放射的時間和劑量[17]。

2.2CT 單純的腰椎CT檢查時根據(jù)矢狀面圖像上骶椎形態(tài)自下至上定位腰椎節(jié)段數(shù)，盡管現(xiàn)在的多層螺旋CT具有較高的空間和密度分辨率及各向同性等優(yōu)勢，但是腰椎的CT三維重建圖像也不能確定腰骶移行椎是否存在，因為其椎體、上下關(guān)節(jié)突、椎板和棘突的形態(tài)與正常腰椎相應(yīng)結(jié)構(gòu)的形態(tài)差異無統(tǒng)計學(xué)意義[18]。有學(xué)者通過CT三維多平面重建顯示髂腰韌帶起自L5橫突的特點對腰椎節(jié)段進行準確的定位，但并非所有病例髂腰韌帶均起于L5橫突，部分病例起始于L4橫突[19]。CT三維重建可以很好地顯示腰骶移行椎的骨性結(jié)構(gòu)，如椎管狹窄、椎弓根、椎板及橫突，顯示滑脫移行椎體峽部結(jié)構(gòu)優(yōu)于X線片和MRI圖像。

2.3MRI MRI無創(chuàng)、無輻射，軟組織分辨力顯著優(yōu)于其他影像學(xué)檢查。腰椎MRI檢查目前已成為診斷腰椎疾患的常規(guī)檢查方式，常規(guī)腰椎MRI掃描范圍僅為L1～S3(矢狀面)，根據(jù)矢狀面圖像上椎體形態(tài)來判斷L5或S1椎體水平，以骶椎為基礎(chǔ)自下而上計數(shù)加以定位。有文獻報道，采用腰椎椎體冠狀面和矢狀面MRI圖像定位移行椎其準確度為80%[20-21]。運用MRI觀察右腎動脈、主動脈分叉及脊髓圓錐等解剖結(jié)構(gòu)的位置研究認為，83%的主動脈分叉位于L4椎體水平，93%病例的髂動脈出現(xiàn)在L4～L5椎間隙平面，92%右腎動脈位于L1椎體下半部與L2椎體上半部之間；56%脊髓圓錐位于L1椎體水平[22]。這種聯(lián)合運用主動脈分叉、右腎動脈及脊髓圓錐作為移行椎定位的方法過于粗略、繁瑣，不利于日常工作中使用。同樣有學(xué)者利用MRI能夠顯示韌帶，根據(jù)L5橫突上有髂腰韌帶起始并止于髂骨后部這一形態(tài)特點來計數(shù)腰椎節(jié)段[23]。

隨著MRI設(shè)備的飛速發(fā)展，1.5T磁共振機器已經(jīng)普及，該磁場強度的磁共振設(shè)備基本上都具有一體化安全技術(shù)，只是各家公司命名不同而已；一體化線圈技術(shù)在掃描過程中不需要更換線圈及重新定位患者即可實現(xiàn)大范圍的掃描。在行常規(guī)MRI腰椎檢查時，利用該技術(shù)加掃脊柱定位像，兩種成像結(jié)合來定位腰椎節(jié)段數(shù)及腰椎間盤的位置。一般情況下整個脊柱的椎體總數(shù)不變，只是各節(jié)段數(shù)目有所增減。曾有文獻報道，脊柱全長片可以準確判定腰骶移行椎，但是脊柱全長片的獲取需要設(shè)備必須具有拼接技術(shù)，不適宜推廣而且脊柱全長片需要頸、胸、腰同時成像，這樣大大增加了放射劑量[17]。一體化線圈技術(shù)行全脊柱定位像加常規(guī)腰椎MRI檢查彌補了脊柱全長平片拼接技術(shù)和放射劑量過大的缺點，該技術(shù)有很好的應(yīng)用前景。

3 腰骶移行椎影像研究的臨床意義

3.1與腰椎疾病的關(guān)系 部分下腰痛是由腰骶移行椎引起的，其機制是假關(guān)節(jié)形成，此部分的應(yīng)力發(fā)生變化，致使腰骶移行椎受力不平衡。CT三維重建可以發(fā)現(xiàn)假關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面不規(guī)則及骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、密度的改變；MRI可以顯示關(guān)節(jié)周圍骨髓水腫及軟組織情況，以MRI的T2W脂肪抑制序列顯示最佳。上述改變X線平片多無法顯示，與腸氣的干擾和X線二維、重疊的圖像有關(guān)。

腰骶移行椎患者患椎間盤突出率高于正常人，癥狀椎間盤多位于腰骶移行椎上方[3]。國內(nèi)外均有報道，腰椎間盤突出癥術(shù)后有不同比率的癥狀不緩解是由定位錯誤導(dǎo)致，術(shù)前仔細閱讀影像資料可及時發(fā)現(xiàn)腰骶移行椎的存在，全脊柱攝片可以發(fā)現(xiàn)其存在，CT和MRI可明確椎間盤突出的位置，MRI同時可以發(fā)現(xiàn)椎間盤的發(fā)育程度及病變間盤周圍終板情況[3，17，24-25]。

腰骶移行椎與腰椎椎管狹窄、退變、腰椎滑脫及峽部病變的關(guān)系尚不清楚，腰骶移行椎平面以上節(jié)段椎管狹窄發(fā)生率與腰骶移行椎關(guān)系國外研究結(jié)果持不同觀點，有學(xué)者認為其平面以上節(jié)段的椎管狹窄概率較大，而另一研究報道卻得出相反結(jié)論，腰骶移行椎椎管管徑與正常組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義[26-27]。腰骶移行椎平面上方容易發(fā)生退變，其機制與腰骶移行椎上方腰椎間盤突出節(jié)段相似，因平面承受應(yīng)力較大。X線平片可顯示退變骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，CT和MRI可很好地顯示關(guān)節(jié)面不規(guī)則或軟骨下囊變，MRI還可以顯示韌帶、終板退變程度。正常腰椎L5椎體易發(fā)生滑脫和峽部裂，腰骶移行椎與腰椎滑脫的關(guān)系是目前影像研究的重點，髂腰韌帶強度的大小是引起滑脫的重要因素之一。MRI良好的軟組織對比及不同成像序列為腰骶移行椎發(fā)生滑脫概率的研究提供了很好的平臺。

3.2對手術(shù)的指導(dǎo)意義 腰骶移行椎合并腰椎間盤突出癥手術(shù)，術(shù)前定位以往是體表金屬標記或用無菌針頭注射亞甲藍定位，術(shù)中定位為提拉棘突和C臂透視，術(shù)前定位方法繁瑣且易引起感染，而術(shù)中提拉棘突判定其活動與否確認L5椎體，存在一定的主觀性，C臂透視定位多以第12肋骨或骶椎矩形形態(tài)自上至下或自下至上明確突出椎間隙的位置，第12肋骨發(fā)育不全或L1胸骨化時會造成定位錯誤，并非所有的腰骶移行椎側(cè)位有“矩形”化形態(tài)改變[13]。術(shù)中利用C臂準確定位的方法是全脊柱的攝片，但是由于C臂顯示視野的限制，無法完成全脊柱平片的定位。腰骶移行椎存在時采用前路腰椎手術(shù)很容易損傷重要血管，因此術(shù)前選擇適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查明確腰骶移行椎的存在和突出椎間盤的節(jié)段數(shù)至關(guān)重要[28]。MRI一體化線圈技術(shù)合并常規(guī)MRI腰椎檢查可以準確提供腰骶移行椎存在與否及病變椎間隙的位置，同時可提供終板、脊髓及病變椎間隙周圍血管走行情況，為臨床手術(shù)術(shù)式的選擇提供依據(jù)。

腰骶移行椎合并滑脫或退行性不穩(wěn)需要行腰骶移行椎椎弓根螺釘內(nèi)固定時，其進針點、進針角度及深度如果按常規(guī)正常腰椎和骶椎椎弓根螺釘進針操作會很困難，正常腰椎椎弓根螺釘進針方法常以橫突平分線、需要內(nèi)固定椎體的上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的內(nèi)緣或外緣的垂線及人字嵴頂點作為進針標志，但是腰骶移行椎的橫突發(fā)育異常、椎弓根形態(tài)不同于正常腰椎及人字嵴，因此常規(guī)進針方法是不可行的。術(shù)前CT三維重建可以很好地顯示腰骶移行椎的骨性結(jié)構(gòu)及其移行椎側(cè)隱窩大小，結(jié)合MRI圖像明確移行椎周圍神經(jīng)根和脊髓情況可以很好地掌握進針角度及深度，提高手術(shù)成功率。

4 小 結(jié)

明確腰骶移行椎的存在與否具有重要臨床意義，X線平片是腰椎常規(guī)檢查手段，CT三維重建可以很好地顯示腰骶移行椎及其附件的骨性結(jié)構(gòu)。隨著計算機和影像設(shè)備的飛速發(fā)展，具備一體化線圈技術(shù)的MRI設(shè)備已成為明確腰骶移行椎存在與否的主要檢查設(shè)備，其對韌帶、椎間盤及軟骨有良好顯示，結(jié)合CT三維重建，兩者有可能成為未來研究腰骶移行椎重新定義分類的標準和并發(fā)癥發(fā)生率的重要手段，為更好地指導(dǎo)臨床手術(shù)治療提供有價值的信息。

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