許煥光
(浙江省上虞市道墟鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,浙江 上虞 312368)
熱射病是在高溫的作用下發(fā)生體溫調(diào)節(jié)障礙、水/電解質(zhì)平衡失調(diào)、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。重癥熱射病患者由于體內(nèi)有大量熱量積蓄,體溫升高對(duì)機(jī)體有廣泛的損傷,高熱持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng),對(duì)腦、肝、腎、心等器官的損傷愈重,脫險(xiǎn)后后遺癥的機(jī)率也愈大。筆者2011年12月6日誤診誤治1例,糾正診斷后改變?cè)\療方案,使患者得到及時(shí)康復(fù)。現(xiàn)報(bào)告如下。
男性,79歲,農(nóng)民,因“陰囊腫痛3 d,伴納差煩躁2 d”于2011年12月6日入院。既往有高血壓史,約170/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),1 年半前因患“腦干梗塞”在某醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室住院1個(gè)月,遺留雙目失明等后遺癥。入院查體:T 39.10℃,P116次/min,R 24次/min,BP 220/100 mmHg,雙目向上凝視,大聲問(wèn)話能反應(yīng),不能對(duì)答。心肺檢查陰性,病理征陰性,四肢肌力4級(jí)。右側(cè)睪丸正常,左側(cè)睪丸明顯紅腫,為右側(cè)的4倍大小,觸痛明顯,左腹股溝可觸及條索狀腫痛帶。血常規(guī)示:WBC 23×109/L,GR 88%,LY 8.0%,GR 20.3×109/L,RBC 3.07×109/L,HCT 28.3%,PLT 89×109/L。入院診斷為急性附睪炎,高血壓?。?級(jí),極高危),腦干梗死后遺癥。予抗菌、局部外敷、降壓及對(duì)癥支持治療。次日發(fā)熱、血壓恢復(fù)正常。以后癥狀逐漸穩(wěn)定,食欲等恢復(fù)正常。住院第17日,上午體溫正常,傍晚18∶00,測(cè)腋溫達(dá)到38.0℃,肌注復(fù)方安基比林針后體溫正常。第18日,早晨腋溫36.5℃,傍晚腋溫39℃。第19日早晨測(cè)腋溫36.7℃,傍晚腋溫39.8℃,伴納差嘔吐,嘔吐后感覺(jué)舒適。雙肺聽診有痰鳴音。血常規(guī):WBC11.1×109/L,GR 87.5%,RBC 2.42×1012/L,HGB 79 g/L,尿常規(guī)血(+++),蛋白(±)??紤]耐藥菌感染,頻換抗生素配合腋下冰敷、酒精擦浴等物理降溫,無(wú)效,腋溫39℃以上。仔細(xì)詢問(wèn)發(fā)病經(jīng)過(guò):在住院第17日的上午,因誤開熱空調(diào)30℃,半日后患者感到不適,至傍晚時(shí)即測(cè)腋溫高。至此考慮中暑高熱(非勞力性),即改變?cè)\療方案,調(diào)整空調(diào)溫度,溫度設(shè)置在20~24℃,給予腋下冰敷、酒精擦浴等物理降溫,氯丙嗪25 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 mL靜滴,并配合民間的刮痧療法,1 h后,出現(xiàn)食欲,晚22∶00測(cè)腋溫38.8℃,肌注復(fù)方安基比林針后睡眠安,第20日起體溫正常,生命體征平穩(wěn),至1周后出院體溫均正常,無(wú)反復(fù)。
中暑高熱又稱熱射病,常在夏天高溫天氣發(fā)病,是一種致命性急診,表現(xiàn)為高熱(高于40℃)和神志障礙。臨床上分為勞力性和非勞力性(或典型性)兩種類型。本患者屬于后者。非勞力性主要是在高溫環(huán)境下體溫調(diào)節(jié)功能障礙引起散熱減少,多見(jiàn)于居住擁擠和通風(fēng)不良的老年居民、體弱者和慢性病患者。表現(xiàn)為皮膚干熱、發(fā)紅,84%~100%無(wú)汗,直腸溫度常在41℃以上,最高可達(dá)46.5℃[1]。高熱、無(wú)汗和昏迷是本型的特征。氯丙嗪可用于降溫,其藥理作用為調(diào)節(jié)體溫中樞功能、擴(kuò)張血管、松弛肌肉和降低氧耗量,調(diào)節(jié)體溫進(jìn)行人工冬眠,可明顯縮短高熱持續(xù)時(shí)間,同時(shí)使患者處于冬眠狀態(tài),全身代謝率降低,減少組織尤其是腦組織的耗氧量,對(duì)保護(hù)全身重要臟器起到較好的作用。其作用機(jī)制是阻斷網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行,激活腎上腺素受體,同時(shí)抑制神經(jīng)中樞,從而達(dá)到降溫作用[2]。刮痧療法能通過(guò)發(fā)汗使毛孔張開,加速散熱,排除內(nèi)毒素,解除局部的血脈淤滯,降低血液黏度,疏通經(jīng)絡(luò),改善微循環(huán),從而達(dá)到治愈疾病的目的。該患者經(jīng)反復(fù)物理降溫及抗菌治療,無(wú)明顯效果,而經(jīng)過(guò)針對(duì)性的氯丙嗪靜滴、括痧療法等治療,發(fā)熱等癥狀迅速好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定。誤診原因:(1)本病冬天發(fā)病罕見(jiàn),加上原有中風(fēng)史,神志障礙癥狀被掩蓋,雙肺聽診有痰鳴音,而考慮肺部感染,使診斷誤入歧途。(2)熱射病實(shí)驗(yàn)室檢查有白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高,尿中出現(xiàn)蛋白和管型,可有酸中毒和輕度低鈉、低鉀血癥,易誤診為中毒性肺炎或中毒性菌?。?];(3)沒(méi)有詳細(xì)全面詢問(wèn)病史,簡(jiǎn)單地作出診斷。詳細(xì)全面詢問(wèn)病史和體格檢查是臨床醫(yī)生作出合理診斷的基礎(chǔ)。對(duì)于發(fā)熱原因不明的體弱老年人,無(wú)論夏天還是冬天均須考慮到中暑的可能。
[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:958-960.
[2]李雪靜,宋洪濤.熱射病防治藥物的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2012,28(9):708-709.
[3]呂玉春,姚娜.中暑誤診2例[J].南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,24(3):188.