亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        不同呼氣末正壓對(duì)膿毒性休克患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

        2013-10-02 13:07:16盧軍鋒歐陽(yáng)侃馮為民
        中國(guó)中醫(yī)急癥 2013年10期

        盧軍鋒 歐陽(yáng)侃 馮為民

        (浙江省杭州市中醫(yī)院,浙江 杭州 310000)

        據(jù)統(tǒng)計(jì),30%~60%膿毒性休克患者伴有急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征,需要進(jìn)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣可使心排量、氧輸送降低[1-3]。特別對(duì)于膿毒性休克患者的影響可能更加明顯。本研究擬通過(guò)對(duì)不同呼氣末正壓下血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較,探討不同的正壓通氣條件對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響及其機(jī)制,為膿毒性休克患者選擇最佳的機(jī)械通氣參數(shù)提供依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選擇自2009年1月至2012年1月本院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣的膿毒性休克患者20例。基礎(chǔ)通氣條件下氧合指數(shù)平均205.56 mmHg。其中男性14例,女性6例;年齡18~80歲?;颊咭话阗Y料見表1。

        表1 患者一般資料

        1.2 試驗(yàn)方法 (1)連接飛利浦監(jiān)護(hù)儀(PHILIPS MP60,Co.Netherland),置入頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈導(dǎo)管,置入股動(dòng)脈導(dǎo)管分別連接壓力換能器,并連接PiCCO監(jiān)測(cè)儀,壓力調(diào)零后持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓;經(jīng)鎖骨下靜脈導(dǎo)管快速注射4~10℃冷生理鹽水10 mL,利用單指示劑熱稀釋法原理測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。(2)給予異丙酚[1~3 mg/(kg·h)]、咪達(dá)唑侖(0.025~0.070 mg/kg)單獨(dú)或聯(lián)合持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜,使鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(SAS)維持在3~4分。(3)給予基礎(chǔ)通氣參數(shù):呼吸機(jī)(PB840呼吸機(jī),美國(guó))BILEVEL 模式:呼氣末正壓高壓(PEEPh)=25cmH2O,呼氣末正壓(PEEP)低壓=5 cmH2O,控制通氣頻率F=20 bpm,壓力支持(PS)=0 cmH2O,吸氧濃度(FiO2)根據(jù)氧合情況調(diào)整,脈氧飽和度維持在95%~100%。(4)每位患者按隨機(jī)原順序?qū)EEP值設(shè)置為0(PEEP0組)、5(PEEP5 組)、10(PEEP10 組)、15(PEEP15 組)cmH2O。(5)尋找 PEEPh 值:調(diào)整 PEEPh,從 25 cmH2O 開始,以2cmH2O遞增或遞減,至完全控制通氣為止時(shí)的PEEPh為所需設(shè)定值。(6)調(diào)整好PEEPh后,通氣20 min,記錄呼吸力學(xué)指標(biāo),測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)、氧代謝指標(biāo)。(7)調(diào)整為下一個(gè)PEEP前,調(diào)整為基礎(chǔ)通氣20 min,進(jìn)行下一步試驗(yàn)。

        1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心排出量(CO)、心排出量指數(shù)(CI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)、中心靜脈壓(CVP)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以(x±s)表示,各組間的比較采用單因素方差分析,組內(nèi)比較采用q檢驗(yàn),組內(nèi)相關(guān)性比較采用相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 PEEP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 見表2。(1)相關(guān)性分析:隨著 PEEP 增加,CI、ITBVI、MAP 降低,呈負(fù)相關(guān)(r= -0.239、r= -0.340,r= -0.335,P < 0.01),SVRI、CVP增加,呈正相關(guān),相關(guān)系數(shù)分別為 0.365(P<0.01)、0.200(P<0.05)。(2)組間比較:與 PEEP0 組相比,PEEP5 組ITBVI明顯增加(P<0.05);PEEP10 組 SVRI、CVP 明顯增加(P<0.05)。PEEP15 組 CI、ITBVI、MAP 明顯降低,SVRI、CVP明顯增加。與 PEEP5組相比,PEEP10組ITBVI明顯降低(P< 0.05);PEEP15 組 CI、ITBVI、MAP降低,SVRI、HR 增加,具有明顯差異(P < 0.05)。PEEP15 組與 PEEP10 組相比,CI、ITBVI、MAP 降低,具有明顯差異(P<0.05)。PEEP和EVLWI、HR之間無(wú)相關(guān)性(P>0.05),EVLWI各組間相比亦無(wú)明顯差異(P>0.05)。

        表2 不同PEEP值對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響(±s)

        表2 不同PEEP值對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響(±s)

        與 PEEP0組比較,*P<0.05;與 PEEP5組比較,△P<0.05;與 PEEP10組比較,▲P<0.05。

        CVP(mmHg)PEEP0 組 3.9±0.7 1020±47 12.1±3.3 HR(次/min)76.0±6.4 90±10 PEEP5 組 4.0±0.6 1076±96* 12.8±2.9 1535±301 11.5±2.5 77.9±5.7 87±6 PEEP10組 3.8±0.6 1665±346* 11.9±2.2 1016±48△ 13.6±2.9*77.4±4.5 88±8 PEEP15組 3.5±0.6*△▲ 1743±37*△ 11.9±2.4 962±59*△▲ 13.6±2.7* 69.2±5.7*△▲ 91±5*組 別 CI[L/(min·m2]SVRI(dyn·s·m2/cm5)EVLWI(mL/kg)1407±288 11.1±2.6 ITBVI(mL/m2)MAP(mmHg)

        3 討論

        急性呼吸窘迫綜合征和急性肺損傷時(shí)由于肺毛細(xì)血管通透性增加,肺間質(zhì)和肺泡滲出增加,肺泡萎陷,肺順應(yīng)性下降,導(dǎo)致氧合障礙,許多患者需要機(jī)械通氣,目前的控制性肺膨脹可以使萎陷的肺泡復(fù)張,但仍需要給予合適水平的PEEP防止復(fù)張的肺泡萎陷。對(duì)于伴有ARDS或ALI的膿毒性休克患者來(lái)說(shuō),本已存在循環(huán)障礙,在給予PEEP時(shí)還需要關(guān)注PEEP對(duì)循環(huán)的影響。

        PEEP的增加可以使胸腔壓力增加,全身靜脈回流受阻,回心血量減少,心臟前負(fù)荷降低,另外,PEEP增加肺泡內(nèi)壓,可壓迫肺毛細(xì)血管,從而增加心臟后負(fù)荷,共同作用的結(jié)果即表現(xiàn)為CI下降。隨CI下降,MAP也相應(yīng)降低,激活交感性壓力感受器反射和(或)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),外周血管阻力代償性增加,以維持相對(duì)正常的血壓水平[4]。本試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)隨PEEP的增加,CI呈降低趨勢(shì),SVRI增加,當(dāng)PEEP增加至15 cmH2O 時(shí),CI下降明顯。Cassidy 等[5]以正常狗做為研究對(duì)象,給予機(jī)械通氣后比較PEEP分別為15cmH2O與0 cmH2O時(shí)對(duì)心排出量的影響,結(jié)果前者的心排出量比后者減少42%,在肺水腫時(shí)減少更多,達(dá)61%。Qvist等[6]給正常血容量狗用 PEEP=12 cmH2O,觀察到跨壁充盈壓、心指數(shù)和每搏量指數(shù)均下降50%。Doblar等[7]給正常山羊用PEEP=6 cmH2O,心排出量減少47%。Cournand[8]報(bào)道志愿者用PEEP為5 cmH2O時(shí)心排出量即減少,而 Ashbaugh等[9]給 ARDS患者用 PEEP=5 cmH2O時(shí)并未見CO有明顯改變,當(dāng)PEEP=10cmH2O,則心排出量出現(xiàn)降低。本研究中膿毒性休克患者已經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇,容量指標(biāo)維持在正常范圍,PEEP增加至15 cmH2O時(shí),CI明顯下降,因此正常循環(huán)血容量及心功能正常時(shí),可能PEEP增加至15 cmH2O以上可引起心輸出量下降,而循環(huán)血容量不足或心功能不全時(shí),可能PEEP在10 cmH2O以下就可引起心輸出量下降。

        綜上所述,隨PEEP增加,心輸出量逐漸減少,當(dāng)PEEP增加至15 cmH2O時(shí)心排出量減少顯著,過(guò)高的PEEP甚至可能引起氧輸送下降。

        [1]MatotI,LsprungC.Definitionofsepsis[J].IntensiveCareMed,2001,27:3-9.

        [2]Brun Buisson C,Doyon F,Carlet J,et al.Incidence,risk factors,and outcome of severe sepsis and septic shock in adults:A multicenter prospective study in intensive care units french ICU group for severe sepsis[J].JAMA,1995,274:968-974.

        [3]Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et al.Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock[J].N Engl J Med,2001,345:1368-1377.

        [4]Halden E.Effects of positive end-expiratory pressure on cardiac output distribution in the pig[J].Acta Anesthesiol Scand,1982,26:403.

        [5]Casssidy SS.Cardiovascular effects of positive end-expiratory pressure in dogs[J].J Appl Physiol,1978,44:743-750.

        [6]Qvist J,Pontoppidan H,Wilson RS,et al.Hemodynamic responses to mechanical ventilation with PEEP:the effect of hypervolemia[J].Anesthesiologym,1975,42(1):45-55.

        [7]Doblar DD.The effect of Positive end-expiratory pressure ventilation(PEEP)on cerebral blood-flow and cerebrospinalfluid pressure in goats[J].Anesthesiology,1981,55:244-250.

        [8]Couraaad A.Pulmonary hemodynamics during positive-pressure breathing[J].Am J Physiol,1948,52:162.

        [9]Ashbaugh DG.Positive end-expiratory pressure,physiology,indicationsandcontraindications[J].JThoracCardiovascSnrg,65:165.

        亚洲在线一区二区三区| 熟女人妇交换俱乐部| 国产激情з∠视频一区二区| 国产成人亚洲综合小说区| 黄片免费观看视频播放| 亚洲va久久久噜噜噜久久天堂| 中国人妻被两个老外三p| 国产精品一区二区韩国AV| 成人性生交大片免费看7| 亚洲天堂av三区四区不卡| 亚洲日韩av无码中文字幕美国| 国产成人美女AV| 日本一区二区啪啪视频| 曰批免费视频播放免费| 天堂草原电视剧在线观看图片高清| 久久精品亚洲中文无东京热| 亚洲情久久久精品黄色| 久久亚洲精品国产亚洲老地址| 精品国精品无码自拍自在线| 偷拍区亚洲区一区二区 | 精品国产精品久久一区免费式| 国内露脸少妇精品视频| 欧美久久久久中文字幕| 少妇深夜吞精一区二区| 欧美丰满老熟妇aaaa片| 久久综合精品国产丝袜长腿| 亚洲色无码中文字幕| 午夜国产精品视频在线观看| 东北女人毛多水多牲交视频| 亚洲AV毛片无码成人区httP | 自愉自愉产区二十四区| 欧美性久久| 国产精品久久国产精麻豆| 狠狠躁18三区二区一区| 亚洲不卡av不卡一区二区| 亚洲精品国产av一区二区| 国产自拍av在线观看视频| 男男车车的车车网站w98免费 | 日日麻批视频免费播放器| 亚洲性色av一区二区三区| 久久久久无码国产精品不卡|