盧軍鋒 歐陽(yáng)侃 馮為民

（浙江省杭州市中醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，30％～60％膿毒性休克患者伴有急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征，需要進(jìn)行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣可使心排量、氧輸送降低［1-3］。特別對(duì)于膿毒性休克患者的影響可能更加明顯。本研究擬通過(guò)對(duì)不同呼氣末正壓下血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較，探討不同的正壓通氣條件對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響及其機(jī)制，為膿毒性休克患者選擇最佳的機(jī)械通氣參數(shù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇自2009年1月至2012年1月本院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣的膿毒性休克患者20例。基礎(chǔ)通氣條件下氧合指數(shù)平均205.56 mmHg。其中男性14例，女性6例；年齡18～80歲?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 試驗(yàn)方法 （1）連接飛利浦監(jiān)護(hù)儀（PHILIPS MP60，Co.Netherland），置入頸內(nèi)或鎖骨下深靜脈導(dǎo)管，置入股動(dòng)脈導(dǎo)管分別連接壓力換能器，并連接PiCCO監(jiān)測(cè)儀，壓力調(diào)零后持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓；經(jīng)鎖骨下靜脈導(dǎo)管快速注射4～10℃冷生理鹽水10 mL，利用單指示劑熱稀釋法原理測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。（2）給予異丙酚［1～3 mg/（kg·h）］、咪達(dá)唑侖（0.025～0.070 mg/kg）單獨(dú)或聯(lián)合持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜，使鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）維持在3～4分。（3）給予基礎(chǔ)通氣參數(shù)：呼吸機(jī)（PB840呼吸機(jī)，美國(guó)）BILEVEL 模式：呼氣末正壓高壓（PEEPh）=25cmH2O，呼氣末正壓（PEEP）低壓=5 cmH2O，控制通氣頻率F=20 bpm，壓力支持（PS）=0 cmH2O，吸氧濃度（FiO2）根據(jù)氧合情況調(diào)整，脈氧飽和度維持在95％～100％。（4）每位患者按隨機(jī)原順序?qū)EEP值設(shè)置為0（PEEP0組）、5（PEEP5 組）、10（PEEP10 組）、15（PEEP15 組）cmH2O。（5）尋找 PEEPh 值：調(diào)整 PEEPh，從 25 cmH2O 開始，以2cmH2O遞增或遞減，至完全控制通氣為止時(shí)的PEEPh為所需設(shè)定值。（6）調(diào)整好PEEPh后，通氣20 min，記錄呼吸力學(xué)指標(biāo)，測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)、氧代謝指標(biāo)。（7）調(diào)整為下一個(gè)PEEP前，調(diào)整為基礎(chǔ)通氣20 min，進(jìn)行下一步試驗(yàn)。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心排出量（CO）、心排出量指數(shù)（CI）、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、中心靜脈壓（CVP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，各組間的比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用q檢驗(yàn)，組內(nèi)相關(guān)性比較采用相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PEEP對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 見表2。（1）相關(guān)性分析：隨著 PEEP 增加，CI、ITBVI、MAP 降低，呈負(fù)相關(guān)（r＝ -0.239、r＝ -0.340，r＝ -0.335，P ＜ 0.01），SVRI、CVP增加，呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為 0.365（P＜0.01）、0.200（P＜0.05）。（2）組間比較：與 PEEP0 組相比，PEEP5 組ITBVI明顯增加（P＜0.05）；PEEP10 組 SVRI、CVP 明顯增加（P＜0.05）。PEEP15 組 CI、ITBVI、MAP 明顯降低，SVRI、CVP明顯增加。與 PEEP5組相比，PEEP10組ITBVI明顯降低（P＜ 0.05）；PEEP15 組 CI、ITBVI、MAP降低，SVRI、HR 增加，具有明顯差異（P ＜ 0.05）。PEEP15 組與 PEEP10 組相比，CI、ITBVI、MAP 降低，具有明顯差異（P＜0.05）。PEEP和EVLWI、HR之間無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），EVLWI各組間相比亦無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表2 不同PEEP值對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響（±s）

表2 不同PEEP值對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響（±s）

與 PEEP0組比較，*P＜0.05；與 PEEP5組比較，△P＜0.05；與 PEEP10組比較，▲P＜0.05。

CVP（mmHg）PEEP0 組 3.9±0.7 1020±47 12.1±3.3 HR（次/min）76.0±6.4 90±10 PEEP5 組 4.0±0.6 1076±96* 12.8±2.9 1535±301 11.5±2.5 77.9±5.7 87±6 PEEP10組 3.8±0.6 1665±346* 11.9±2.2 1016±48△ 13.6±2.9*77.4±4.5 88±8 PEEP15組 3.5±0.6*△▲ 1743±37*△ 11.9±2.4 962±59*△▲ 13.6±2.7* 69.2±5.7*△▲ 91±5*組 別 CI［L/（min·m2］SVRI（dyn·s·m2/cm5）EVLWI（mL/kg）1407±288 11.1±2.6 ITBVI（mL/m2）MAP（mmHg）

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征和急性肺損傷時(shí)由于肺毛細(xì)血管通透性增加，肺間質(zhì)和肺泡滲出增加，肺泡萎陷，肺順應(yīng)性下降，導(dǎo)致氧合障礙，許多患者需要機(jī)械通氣，目前的控制性肺膨脹可以使萎陷的肺泡復(fù)張，但仍需要給予合適水平的PEEP防止復(fù)張的肺泡萎陷。對(duì)于伴有ARDS或ALI的膿毒性休克患者來(lái)說(shuō)，本已存在循環(huán)障礙，在給予PEEP時(shí)還需要關(guān)注PEEP對(duì)循環(huán)的影響。

PEEP的增加可以使胸腔壓力增加，全身靜脈回流受阻，回心血量減少，心臟前負(fù)荷降低，另外，PEEP增加肺泡內(nèi)壓，可壓迫肺毛細(xì)血管，從而增加心臟后負(fù)荷，共同作用的結(jié)果即表現(xiàn)為CI下降。隨CI下降，MAP也相應(yīng)降低，激活交感性壓力感受器反射和（或）腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，外周血管阻力代償性增加，以維持相對(duì)正常的血壓水平［4］。本試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)隨PEEP的增加，CI呈降低趨勢(shì)，SVRI增加，當(dāng)PEEP增加至15 cmH2O 時(shí)，CI下降明顯。Cassidy 等［5］以正常狗做為研究對(duì)象，給予機(jī)械通氣后比較PEEP分別為15cmH2O與0 cmH2O時(shí)對(duì)心排出量的影響，結(jié)果前者的心排出量比后者減少42％，在肺水腫時(shí)減少更多，達(dá)61％。Qvist等［6］給正常血容量狗用 PEEP=12 cmH2O，觀察到跨壁充盈壓、心指數(shù)和每搏量指數(shù)均下降50％。Doblar等［7］給正常山羊用PEEP=6 cmH2O，心排出量減少47％。Cournand［8］報(bào)道志愿者用PEEP為5 cmH2O時(shí)心排出量即減少，而 Ashbaugh等［9］給 ARDS患者用 PEEP=5 cmH2O時(shí)并未見CO有明顯改變，當(dāng)PEEP=10cmH2O，則心排出量出現(xiàn)降低。本研究中膿毒性休克患者已經(jīng)過(guò)液體復(fù)蘇，容量指標(biāo)維持在正常范圍，PEEP增加至15 cmH2O時(shí)，CI明顯下降，因此正常循環(huán)血容量及心功能正常時(shí)，可能PEEP增加至15 cmH2O以上可引起心輸出量下降，而循環(huán)血容量不足或心功能不全時(shí)，可能PEEP在10 cmH2O以下就可引起心輸出量下降。

綜上所述，隨PEEP增加，心輸出量逐漸減少，當(dāng)PEEP增加至15 cmH2O時(shí)心排出量減少顯著，過(guò)高的PEEP甚至可能引起氧輸送下降。

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