隋潔

隨著抗菌藥物在臨床上日益廣泛應用, 作為臨床藥師要積極參與臨床用藥的指導, 指導臨床醫(yī)生合理應用抗菌藥物,為臨床合理應用抗菌藥物提供依據(jù)。減少因不合理用藥而導致毒副作用、耐藥菌的增加、患者經(jīng)濟負擔加重以及治療失敗等。相信通過廣大醫(yī)務人員的共同努力臨床藥學的治療監(jiān)護一定能取得成績, 改善不合理用藥現(xiàn)象。

1 合理對癥選擇抗菌藥物

1. 1 要掌握每種抗菌藥物的抗菌譜 所謂抗菌譜指某種抗菌藥物所能抑制或殺滅微生物的范圍和所需劑量, 分為廣譜抗菌、窄譜抗菌。良好的抗菌藥物要求對抗體無毒副作用、不引起過敏反應、微生物不易形成耐藥性、進入機體不被降解、不易被血清蛋白所結合等。如青霉素對多數(shù)球菌, 除脆弱類桿菌以外的各種厭氧菌、螺旋體等所感染仍屬首選抗菌藥物, 綠膿桿菌感染首選低毒、高效藥物頭孢他啶、頭孢哌酮、亞胺培南、哌拉西林、氟喹諾酮類。氨基糖苷類對厭氧菌無效,也不用于溶血性鏈球菌、肺炎球菌等感染。尿路感染宜用毒性較低, 價格低廉的抗菌藥物吡哌酸、諾氟沙星等。四環(huán)素和氯霉素因其對多種細菌耐藥和毒性較大已限制使用, 但對立克次體病、布魯菌病、弧菌屬感染、衣原體感染、支原體感染、回歸熱、鉤體病等為首選藥。氯霉素可作為厭氧菌感染、流腦、流感桿菌感染、沙門菌屬感染、立克體病等首選藥物。如果致病菌對廣譜和窄譜同樣有效, 宜先采用窄譜藥物。

1. 2 根據(jù)感染的規(guī)律及嚴重程度選擇抗菌藥物。如治療扁桃體炎和中耳炎首選青霉素。妊娠期感染選用青霉素類、頭孢菌素類和磷霉素類, 對胎兒及母體無明顯影響也沒有致畸作用。

1. 3 根據(jù)各種藥物的吸收、分布、代謝和排泄等特點選擇抗菌藥物。

2 合理聯(lián)合應用抗菌藥物

臨床上聯(lián)合應用抗菌藥物的現(xiàn)象很多, 有些聯(lián)合應用不僅不能增加療效, 還能降低療效, 加重不良反應的發(fā)生, 增加細菌耐藥性。原則上能用一種的不用兩種, 兩聯(lián)用藥試驗［1］, 約25%產(chǎn)生協(xié)同作用, 60%～70%為累加或無關作用,5%～10%呈拮抗作用。重癥感染不主張三聯(lián)甚至更多抗生素應用［2］。如Ⅰ類繁殖期殺菌劑β-內(nèi)酰胺類, Ⅱ類靜止期殺菌劑氨基糖苷類、多粘菌素類, Ⅲ類快效抑菌劑四環(huán)素、氯霉素等、大環(huán)內(nèi)脂類, Ⅳ類慢效抑菌劑磺胺類。Ⅰ類+Ⅱ類有協(xié)同作用、Ⅱ類+Ⅲ類累加作用或協(xié)同作用、Ⅰ類+Ⅳ類累加作用、Ⅰ類+Ⅲ類拮抗作用。如盆腔炎、呼吸道重癥感染,如使用碳青霉素類、頭霉素類(頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾)、氧頭孢烯類(拉氧頭孢, 氟氧頭孢)等, 有使用抗厭氧菌活性藥物時仍聯(lián)合甲硝唑, 奧硝唑。

3 合理確定最佳給藥方案

給藥方案的設計與調(diào)整, 除了藥物動力學基本原理的應用外, 還需要結合患者的情況以及藥物生物利用度許多因素加以考慮。首先年齡, 不同年齡的藥物動力學參數(shù)不同。如老年人腎功呈生理性減退, 由于藥物從腎臟排出減少導致體內(nèi)積蓄血藥濃度升高, 易發(fā)生不良反應, 應用抗菌藥物治療時應根據(jù)腎功能減退情況減量給藥, 可用正常劑量的2/3～1/2。還有些抗菌藥物在肝臟中代謝滅活, 肝功能不良時,也應適量調(diào)整劑量或避免使用。新生兒、老年人、妊娠期婦女由于自身機體特點, 在使用抗菌藥物時, 也應適當調(diào)整劑量或避免使用。心臟病如充血性心力衰竭以及其他可影響心臟功能病理條件均可減少流向組織的血流量, 影響吸收、分布、消除過程, 因此對抗菌藥物的生物利用度有影響, 適當調(diào)整抗菌藥物的治療劑量給藥。另外也要了解抗菌藥物的動力學特點和規(guī)律, 如青霉素類和第一、二、三代頭孢菌素類等屬時間依賴性, 建議給藥時縮短間隔, 盡量延長血藥濃度超過MIC時間。氨基糖苷類、喹諾酮類屬濃度依賴性抗菌藥物, 建議提高血藥濃度, 適當延長給藥間隔［3］, 介于時間、濃度之間的藥物如碳青霉素類、第四代頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類, 林可霉素給藥方法介于兩者之間。一般常見感染的最佳療程如中耳炎建議7～10 d, 支原體肺炎14 d, 軍團菌21 d,化膿性關節(jié)炎14～20 d, 骨髓炎28～42 d。但用大劑量頭孢噻肟鈉導致急性腎功能衰竭。阿奇霉素造成肝功能衰竭［4］。對于像氨基糖甙類這樣有明顯耳毒性, 腎毒性的抗菌藥物, 在應用時也應注意。

4 加強重視抗菌藥物的性質和配伍禁忌

抗菌藥物青霉素的水溶液很不穩(wěn)定, 分子中最不穩(wěn)定的部分是β-內(nèi)酰胺環(huán), 易受親核或親電試劑進攻, 產(chǎn)生一系列降解產(chǎn)物, 因此青霉素類應用是現(xiàn)配制, 以減少不良反應和藥效。還有頭孢曲松鈉與鈣離子配伍存在禁忌, 它不能與含鈣注射液混在一起供靜脈滴注, 因為頭孢曲松鈉結構中具有羧酸鈉和酰胺鈉部分陰離子基團極易與陽離子鈣形成不溶性沉淀。因沉淀可阻塞毛細血管和組織中沉積并形成肉芽腫,如發(fā)生在心、腦、腎、肺等重要器官則可致死。頭孢曲松鈉與環(huán)丙沙星注射液混合后出現(xiàn)混濁, 兩種藥物不能合用。

綜上所述, 抗菌藥物的臨床治療監(jiān)護已經(jīng)關系到人類的健康, 如何正確使用抗菌藥物就需要積極開展臨床藥學工作,廣大醫(yī)務人員不斷加強藥學知識的學習, 準確掌握各種抗菌藥物的適應證, 提高合理用藥水平。也是醫(yī)院提高醫(yī)療質量和服務質量的重要環(huán)節(jié)。

［1］ 張國良, 李宏敏. 抗生素使用探討. 中藥藥事, 1996(10): 135-136.

［2］ 葛繩德. 抗生素預防手術部位感染. 中國普外基礎與臨床雜志,2003,10(1):14-15.

［3］ 董艷, 程力軍 等.基層醫(yī)院處方評價制度的實踐體會. 中國藥業(yè), 2009,18(13):47.

［4］ 韓麗萍, 姚小莉. 1519例住院患者病人抗菌藥物臨床應用回顧等調(diào)查與分析. 解放軍醫(yī)院管理雜志, 2003,10(6):575.