李金環(huán)

(河南省中醫(yī)院腦一病區(qū)，鄭州 450002)

老年性肺炎是臨床常見病，由于老年人多合并有其他基礎(chǔ)疾病，抵抗力差，加之化學(xué)藥物的廣泛應(yīng)用，耐藥菌株的出現(xiàn)，易導(dǎo)致菌群失調(diào)，致使臨床治療棘手，預(yù)后較差，是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因之一［1］。

1 病機(jī)分析

老年肺炎屬中醫(yī)學(xué)“咳喘”范疇，其病機(jī)較為復(fù)雜。一般多認(rèn)為［2］肺脾腎氣虛為本，水液代謝失調(diào)，痰濕內(nèi)停，肺失宣降為標(biāo)，臨床證屬本虛標(biāo)實(shí)，當(dāng)標(biāo)本兼治。李鯉認(rèn)為本病雖與肺脾腎有關(guān)，但與脾胃關(guān)系最為密切。首先，肺脾在生理上關(guān)系密切，脾屬土、肺屬金屬母子關(guān)系，母生子，脾土健旺，則肺金得養(yǎng)，宣發(fā)肅降功能容易恢復(fù)正常。再者在氣及津液代謝方面有密切聯(lián)系。脾主運(yùn)化水谷，為后天之本，氣血生化之源，肺腎之氣均有賴于脾所運(yùn)化的水谷精微以充養(yǎng)，脾胃健，肺腎之氣充足，脾失健運(yùn)，則肺腎氣虛;再者，脾主運(yùn)化水濕，脾氣健旺，運(yùn)化水濕功能正常，痰濁無以為生，脾失健運(yùn)，則痰飲內(nèi)停，上逆犯肺，以致肺失宣降，發(fā)為咳喘，有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說，故治療應(yīng)以調(diào)理脾胃為主，通過調(diào)理脾胃既可治標(biāo)又可治本。

2 方藥選擇

調(diào)理脾胃治療肺系疾病臨床常用參苓白術(shù)散、六君子湯等，而李鯉在臨床中多選保和丸。他認(rèn)為疾病發(fā)生與人們所處環(huán)境及生活狀況密切相關(guān)，故強(qiáng)調(diào)治病應(yīng)因時(shí)制宜。當(dāng)今生活水平普遍提高，民食多甘美，待客多飲酒漿，加之勞心思慮、郁怒時(shí)生，因此當(dāng)前真正脾胃氣虛者少見，多為脾失運(yùn)化，故不宜六君子類純補(bǔ)，宜用消劑保和湯調(diào)和中焦、以消代補(bǔ)、寓補(bǔ)于消，從而使脾胃健運(yùn)，化源充足，痰濁不生，同時(shí)化源一開余臟皆得裨益。故不補(bǔ)氣而氣漸生，不補(bǔ)血而血漸長，不補(bǔ)肝而肝得養(yǎng)，不補(bǔ)心而心得奉，不補(bǔ)肺而肺得培，不補(bǔ)腎而腎得助。臨床上，方選保和丸合桑杏湯辨證加減。若見咯血者加三七、焦梔子、炒黃芩、旱蓮草、女貞子;兼低熱者加地骨皮、炙百部;兼陰虛者去半夏加北沙參、天門冬、百合、麥門冬;哮喘音重而兼熱化癥狀者加地龍、僵蠶。

3 典型驗(yàn)案

患者張某，男，72歲，2010年11月23日就診?；颊?月前偶感風(fēng)寒出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱，曾于外院靜滴抗生素，口服退熱、化痰止咳藥10d后體溫降至正常，但仍時(shí)有咳嗽且陣發(fā)性加重，咯痰色黃略氣喘，藥物治療欠佳故來診。癥見精神欠佳、咳嗽、咯痰、痰黏難咳、略黃、胸悶，見風(fēng)及夜間時(shí)有咳嗽連聲，難以自止，面色萎黃，形體消瘦，納少，不欲飲食，食后腹脹，四肢乏力，夜寐欠佳，二便可，舌質(zhì)暗紅，苔厚膩略黃，脈沉滑。既往有吸煙史40余年已戒半年，慢性支氣管炎病史10余年，幾乎每年冬季均發(fā)作。聽診雙肺可聞及哮鳴音，雙下肺可聞及少量濕羅音。肺部CT示肺紋理增粗、雙下肺炎癥，中醫(yī)診斷為咳嗽，患者脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)停，上犯于肺，日久化熱耗氣，辨為肺脾氣虛、痰熱阻肺，治以和中健脾、清熱化痰之法。方以保和丸加減:陳皮12g，半夏10g，茯苓25g，萊菔子 10g，焦山楂 12g，焦建曲 12g，連翹 10g，桑白皮 20g，杏仁 10g，川貝母 10g，黃芩 10g，桔梗10g，甘草10g。1周后復(fù)診，咳嗽咯痰明顯好轉(zhuǎn)，胸悶乏力氣喘亦較前減輕，但仍喉癢，偶有陣發(fā)性咳嗽，睡眠較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗，苔白厚略黃，脈沉緩。聽診雙肺偶可聞及哮鳴音，右下肺可聞及少量濕羅音。守上方加炙紫菀20g繼用15劑，諸癥消失。未見咳嗽咯痰氣喘，乏力消失。聽診雙肺未聞及哮鳴音及濕羅音，肺部CT示雙肺紋理略增粗。

按語:肺為嬌臟，為五臟六腑之華蓋，與天氣相通，主一身之表，因此易受外邪侵襲，邪入于肺最易化熱生痰，此時(shí)單用清熱化痰之品亦有效果但難以持久。脾胃為生痰之源，肺為貯痰之器，這時(shí)給予保和丸以和中健脾，促進(jìn)脾胃運(yùn)化，脾胃健則痰源乏竭，再酌加清熱化痰之藥，使肺得肅則宣降復(fù)常。正所謂化源一開，飲食增進(jìn)，嬌臟得養(yǎng)，則正旺邪卻，肺金清肅。

［1］邱清標(biāo).156例慢性肺炎的病因及治療探析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(3)522.

［2］李建生.老年人肺炎的特點(diǎn)與治療［J］.河南中醫(yī)，2000，20(6):1-4.