牛紅英

（錦州市中醫(yī)院，遼寧 錦州 121100）

胸腰椎爆裂骨折前路治療的體會(huì)

牛紅英

（錦州市中醫(yī)院，遼寧 錦州 121100）

目的評(píng)估經(jīng)前路釘棒系統(tǒng)固定，聯(lián)合減壓鈦籠植入治療胸腰椎爆裂骨折的療效。方法前路釘棒系統(tǒng)固定，聯(lián)合鈦籠植入，治療十二例胸腰椎爆裂骨折根據(jù)胸腰椎損傷、分類，及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)（Thoracolumbear Znyury classefication and severity scure Tlies）評(píng)分，12例均＞5分。平均后凸成角25.6°平均椎管占位72.4%。平均椎體高度丟失64.8%。術(shù)后對(duì)手術(shù)并發(fā)癥，以及術(shù)后神經(jīng)功能改善程度，骨融合情況，脊柱穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為：3～18個(gè)月，平均12個(gè)月。參照美國脊髓損傷協(xié)會(huì)脊髓損傷神經(jīng)學(xué)（ASIA）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。其中1例術(shù)后神經(jīng)功能，較術(shù)前沒有明顯改善。2例由B級(jí)提升至C級(jí)。6例由C級(jí)提高至D級(jí)。2例仍然是C級(jí)，但感覺評(píng)分及運(yùn)動(dòng)評(píng)分均較入院時(shí)有明顯的提高。D級(jí)1例，恢復(fù)基本正常。末次隨訪均得到骨性融合。結(jié)論胸腰椎爆裂骨折采用前路減壓，鈦籠植入，釘棒系統(tǒng)固定。對(duì)不完全性脊髓損傷神經(jīng)功能恢復(fù)較好。

胸腰椎爆裂骨折；前路治療

椎體爆裂骨折是指在受傷的瞬間脊柱處于直立位，垂直壓縮暴力至椎體粉碎，傷椎前柱與中柱均崩潰。錐體的骨折塊向四周裂開椎體高度也降低，能導(dǎo)致脊柱明顯不穩(wěn)，以及急性或晚期神經(jīng)損傷。治療我們采取前路手術(shù)減壓清除椎管內(nèi)前方致壓物，同時(shí)應(yīng)用鈦網(wǎng)植骨聯(lián)合胸腰椎前路釘棒系統(tǒng)固定，重建病椎和上下椎體的序列及穩(wěn)定[1,2]。自2010年1月至2012年1月應(yīng)用胸腰椎前路釘棒系統(tǒng)加鈦網(wǎng)植骨固定治療胸腰椎骨折12例，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2012年1月共運(yùn)用前路釘棒系統(tǒng)固定聯(lián)合減壓鈦籠植入治療12例胸腰椎不穩(wěn)定性骨折，男9例，女3例；年齡：21～56歲；平均37.2歲；骨折部位T12骨折7例；L1骨折5例。根據(jù)胸腰椎骨折損傷分類及損傷程度分類，評(píng)分系統(tǒng)（Thora colum dar Injury classelication and Severity Hcore Tlies）評(píng)分：12例均＞5分，MRI：T1加權(quán)像及T2抑脂像顯示后方韌帶復(fù)合體無斷裂。致病原因?yàn)椋很嚨?例；墜落傷4例；籃球架砸傷1例；本組病例，平均后凸成角為25.6°，平均占位為：72.4%；平均椎管高度丟失64.5%。神經(jīng)功能按美國脊髓損傷協(xié)會(huì)，脊髓損傷神經(jīng)分級(jí)（Asia）標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定A級(jí)1例，B級(jí)2例，C級(jí)8例，D級(jí)1例。

1.2 手術(shù)技術(shù)

全麻，右側(cè)臥位，術(shù)前透視定位傷椎，沿左側(cè)第12肋骨斜向外下方切開皮膚、皮下組織，逐層分離，保護(hù)第12肋間神經(jīng)，切除第12肋骨遠(yuǎn)端約10～12cm長，暴露腹膜外脂肪組織，連同輸尿管拉向內(nèi)側(cè)，顯露腰大肌，結(jié)扎右側(cè)膈肌角，連同胸膜反折處，推向上方，分離暴露傷椎及上下椎體側(cè)方，清除骨折椎體的碎骨快，處理傷椎上下椎間隙，切除椎間盤，清除椎體后緣骨折塊及部分椎體，形成略大于所植入鈦籠直徑凹槽，徹底解除硬膜囊前方壓迫，選著合適長度的鈦籠植入預(yù)植的病椎的凹槽。分別將2枚合適直徑和長度的螺釘植入傷椎的上、下位椎體的側(cè)方，C型臂定位準(zhǔn)確無誤，合適長度的鈦棒連接穩(wěn)定。術(shù)后放置引流管，逐層縫合傷口，無菌輔料包扎。

2 結(jié) 果

所有病例切口全部一期愈合，未出現(xiàn)切口感染、神經(jīng)損傷癥狀加重及其他并發(fā)癥。復(fù)查X線片和CT，評(píng)價(jià)脊柱后凸Cobb角5°～20°，椎體高度復(fù)位滿意，后突的脊柱畸形得到矯正，椎管前方后移的椎體骨塊減壓清除徹底，本組均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均12個(gè)月，隨訪期間，所有病例椎體高度無明顯丟失，內(nèi)固定無松動(dòng)和移位。神經(jīng)損傷癥狀除：1例因?qū)偻耆约顾钃p傷，而無明顯恢復(fù)外，其余均有不同程度恢復(fù)，2例由B級(jí)提高到C級(jí)，6例由C提高D級(jí)，2例仍屬C級(jí)，但感覺評(píng)分及運(yùn)動(dòng)評(píng)分均有提高；1例基本恢復(fù)正常。12例均得到骨性愈合。

3 討 論

腰椎爆裂骨折是臨床常見的損傷，該型損傷的特點(diǎn)是脊柱前中心受累，在軸向應(yīng)力或軸向應(yīng)力伴屈曲應(yīng)力作用下使椎體呈爆裂樣裂開。表現(xiàn)為椎體塌陷、壓縮，椎體后側(cè)骨折片連同椎間盤組織突入椎管，引起椎管狹窄、脊髓神經(jīng)或馬尾神經(jīng)損傷。所有治療的首要目的是：①恢復(fù)脊柱的高度和脊柱的正常序列；②重建脊柱的穩(wěn)定性；③徹底解除硬膜囊受壓。治療方法：手術(shù)治療是別無選擇的，但在手術(shù)入路方面還存在著分歧[3]。20世紀(jì)80年代出現(xiàn)的椎弓根螺釘系統(tǒng)對(duì)骨折的復(fù)位與固定為多數(shù)作者認(rèn)同，并一直延續(xù)。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，單純經(jīng)椎弓根內(nèi)固定，雖起到了固定的作用，但在減壓方面不徹底，如果想徹底減壓，就必須解除爆裂骨折導(dǎo)致的向后膨出的椎體后壁對(duì)脊髓造成的壓迫，以及突入椎管的椎體后側(cè)骨折片連同椎間盤組織。所以很多人在后路固定之前，先經(jīng)后路清除粉碎的骨塊，植入鈦籠行椎體融合固定手術(shù)方法。但此種手術(shù)在減壓、鈦籠植入時(shí)對(duì)脊髓、神經(jīng)根的牽拉，會(huì)加重它們的損傷，會(huì)影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。于是又有人提出椎體骨折在把椎弓根內(nèi)固定后，應(yīng)再次手術(shù)行椎體前路植骨融合。此種做法也就是傳統(tǒng)前后路聯(lián)合手術(shù)，雖達(dá)到治療的目的，但創(chuàng)傷大，需二次手術(shù)完成。我們?cè)诳偨Y(jié)前輩的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上，通過十二例胸腰椎爆裂骨折前路手術(shù)的治療得出如下體會(huì)：①前路手術(shù)減壓比較徹底；②前路手術(shù)是在直視下操作，術(shù)中不需牽動(dòng)硬膜囊，避免對(duì)脊髓與神經(jīng)的二次損傷，故不完全截癱患者獲得很高的神經(jīng)功能改善率，脊髓圓錐損傷患者大小便的控制能力得到了明顯的恢復(fù)。③鈦籠的長度與大小應(yīng)與重建部位相吻合，以求恢復(fù)脊柱的曲度、力線與排列次序。④保留脊柱后柱的情況下，將釘棒系統(tǒng)固定在傷椎的上下臨近椎體上，亦起到了穩(wěn)定脊柱的目的?？傊?，前路手術(shù)植入鈦籠釘棒系統(tǒng)固定對(duì)胸腰段椎體骨折神經(jīng)損傷，即起到了徹底減壓，又有效地建立了脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)避免了對(duì)脊髓神經(jīng)的二次損傷，是治療胸腰段爆裂骨折不完全性脊髓損傷患者的有效方法。

[1] Patel AA,Dailey A,Brodke DS,et al.Thoracolnmbar spine trauma classification:the Thoracolumbar Injuey Classsification and Severity Score system and case examples[J].Jneurosurg Spine,2009,10(3): 201-206.

[2] 胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)[M].4版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2012.

[3] 周天健.脊柱脊髓損傷康復(fù)與治療[J].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

R683.2

B

1671-8194（2013）11-0143-02