欒嵐

老年人充血性心力衰竭簡稱心力衰竭, 是一種常見的臨床綜合征, 指的是心臟收縮或舒張功能受損, 泵血減少, 肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血, 終致組織灌注不足。各種心血管疾病由于心臟長時間負(fù)荷過重, 心肌病損及收縮力減弱, 都可導(dǎo)致心功能不全。選取2011年12月～2012年12月收治的60例老年心力衰竭診治分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的老年心力衰竭患者60例, 其中男35例, 女25例, 年齡60～85歲, 平均72歲。冠心病30例,肺心病12例, 心功能Ⅲ、Ⅳ級47例, 以Ⅲ級最多36例。

1.2 治療 患者應(yīng)注意休息, 可取半臥位、雙下肢下垂、給予高流量吸氧、保持大便通暢。合理應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑。間斷應(yīng)用利尿劑, 常用方法：用三天停兩天, 既可減少血容量, 又不容易引起電解質(zhì)紊亂。主要用藥有速尿、安體舒通、氨苯喋啶, 應(yīng)用利尿劑時應(yīng)注意電解質(zhì)變化, 以免引起低鉀血癥或誘發(fā)痛風(fēng)。通過降低心臟前后負(fù)荷, 以緩解心功能不全, 常用的藥物有鈣拮抗劑如尼莫地平、尼群地平、硝普鈉、硝酸甘油、消心痛等。應(yīng)根據(jù)病情選用強(qiáng)心劑, 如充血性心功能不全應(yīng)首選洋地黃類。以保持安定, 減輕心臟的負(fù)擔(dān)。

2 結(jié)果

經(jīng)治療心功能均有改善, 有效55例, 總有效率為91.6%,出院后繼續(xù)靜脈滴注多巴酚丁胺, 口服地高辛0.125 mg/d, 靜脈推注呋塞米80 mg/d, 1個月后復(fù)查, 癥狀進(jìn)一步改善, 無勞力性呼吸困難, 無端坐呼吸或陣發(fā)性夜間呼吸困難減輕, 生活可以自理。

3 討論

老年心力衰竭并不等同于心肌病或左心室功能不全。心肌病或左心室功能不全是發(fā)生心衰的可能的結(jié)構(gòu)或功能原因；臨床上除心衰主要癥狀(氣促和呼吸困難)外, 疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐、體重增加、定向障礙等均可能是心衰最早出現(xiàn)的癥狀。夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰的特征性臨床表現(xiàn)之一, 但陣發(fā)性呼吸困難在白天發(fā)作并不少見, 且具有相同的臨床意義［1］；老年人心功能不全致心排血量降低,往往使已有不同程度腦動脈硬化的腦血供進(jìn)一步減少, 從而導(dǎo)致神志改變, 嗜睡、注意力不集中、表情淡漠更為多見；老年人心功能不全致肝和胃腸淤血引起的腹痛、惡心、嘔吐也較為多見。

心力衰竭治療包括聯(lián)合使用三大類藥物, 即利尿劑、ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑。為進(jìn)一步改善癥狀、控制血管緊張素驗化酶抑制劑心率等, 地高辛應(yīng)是第四個聯(lián)用的藥物。由于老年人各種臟器都呈現(xiàn)不同程度的老化, 特別是肝腎功能減退, 常使藥物半衰期延長, 血藥濃度增高, 總清除率減慢, 應(yīng)特別注意觀察各種藥物的毒副反應(yīng)。利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物, 是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。它通過抑制腎小管特定部位鈉或氯的重吸收, 遏制心衰時的鈉潴留, 減少靜脈回流、降低前負(fù)荷,從而減輕肺淤血, 提高運(yùn)動耐量。一旦病情控制(如肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定), 即以最小有效劑量長期維持。利尿劑治療期間, 同時, 應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。長期服用利尿劑應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn), 如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓、腎功能不全, 特別在大劑量服用和聯(lián)合用藥時。ACEI是證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物, 也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物, 一直被公認(rèn)為是治療心衰的基石和首選藥物。所有慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI, 而且需要終身使用, 除非有禁忌證或不能耐受。ACEI應(yīng)用的基本原則是從小劑量開始, 逐漸遞增, 直至達(dá)到目標(biāo)劑量, 一般每隔1～2周劑量倍增1次。劑量調(diào)整的快慢取決于每個患者的臨床狀況。有低血壓史、糖尿病、氮質(zhì)血癥以及服用保鉀利尿劑者,遞增速度宜慢。β受體阻滯劑是一種很強(qiáng)的負(fù)性肌力藥, 以往一直禁用于心衰的治療［2］。地高辛的不良反應(yīng)常見于大劑量應(yīng)用時, 主要包括：心律失常, 如期前收縮、折返性心律失常和傳導(dǎo)阻滯。胃腸道癥狀, 神經(jīng)精神癥狀, 這些不良反應(yīng)常出現(xiàn)在血清地高辛濃度>2.0 ng/ml時, 但也可見于地高辛水平較低時。無中毒者和中毒者血清地高辛濃度間有明顯重疊現(xiàn)象, 特別在患者低血鉀、低血鎂、甲狀腺功能低下時。

［1］陳灝珠, 林果為.實用內(nèi)科學(xué). 第13版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009:1367-1368.

［2］吳彥. 心力衰竭伴高血壓的治療.中國醫(yī)刊, 2005, 40(10):19-22.