王祝珺

（重慶市第一人民醫(yī)院，重慶 400011）

天皰瘡特征是在正常皮膚、黏膜或紅斑上出現(xiàn)難以愈合的松弛性大皰，臨床可分為尋常型、落葉型、增殖型和紅斑型［1］。尋常型天皰瘡較常見，病情較重，患者皮膚和黏膜均易受損，皮損初期為大小不等的漿液性、松弛性大皰，皰壁易破，尼式征陽(yáng)性；大皰破裂后形成潮紅糜爛面，使體液及蛋白質(zhì)喪失，水/電解質(zhì)紊亂，可因繼發(fā)感染而死亡。本院皮膚科為國(guó)家中西醫(yī)結(jié)合重點(diǎn)建設(shè)?？疲P者在工作中就天皰瘡的中西醫(yī)護(hù)理積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本科病房于2010年2月至2012年6月共收治尋常型天皰瘡患者52例，男性39例，女性13例；年齡15～68歲，平均45.31歲。住院經(jīng)糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、中藥及對(duì)癥、支持治療，及施以針對(duì)性強(qiáng)、積極有效的中西醫(yī)護(hù)理，病情好轉(zhuǎn)，無(wú)新發(fā)水皰及嚴(yán)重并發(fā)癥，平均住院38 d。

2 護(hù)理方法

2.1 一般護(hù)理 （1）保持良好的住院環(huán)境：實(shí)施保護(hù)性隔離，減少探視人數(shù)和次數(shù)。病房每日紫外線消毒1次，室溫保持在24℃左右。保持床褥清潔、平整，每日更換消毒衣被。（2）口腔護(hù)理：每日早晚用1∶5000呋喃西林液行口腔護(hù)理 （口腔霉菌感染者用4%碳酸氫鈉液），動(dòng)作輕，防擦傷，口腔粘膜糜爛者禁用牙刷。囑患者每日多次用1∶5000呋喃西林液含漱。疼痛明顯者進(jìn)食前可用1%普魯卡因溶液含漱。

2.2 皮膚護(hù)理 對(duì)較大的水皰用無(wú)菌注射器消毒后抽取皰液，保留皰壁；皮損較少者，可外涂10%紫草油保護(hù)皮損；對(duì)皮損面積廣泛者，隔日用1∶10000高錳酸鉀液浸泡或用金銀花30 g，地榆30 g，野菊花30 g，水煎外洗，糜爛、滲出伴發(fā)感染的皮損部位用生理鹽水清洗后，用紅光照射10 min，再用0.5%新霉素油紗保護(hù)創(chuàng)面。長(zhǎng)期臥床者每日協(xié)助翻身，建立翻身卡，防止褥瘡發(fā)生。

2.3 加強(qiáng)激素應(yīng)用的護(hù)理 （1）密切觀察生命體征：每4小時(shí)測(cè)量生命體征和精神狀況，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖等情況。囑患者避免精神緊張，告知患者有關(guān)血壓、血糖異常的癥狀：頭昏、頭痛、耳鳴、心慌、冷汗等，根據(jù)病情，迅速做出處理。（2）嚴(yán)格執(zhí)行用藥方法：告訴患者各類藥物正確的服用方法，告知激素類藥物要定時(shí)、足量、規(guī)律服用，宣傳其使用的重要性和必要性，觀察有無(wú)不良反應(yīng)的發(fā)生。（3）注意觀察消化道情況：觀察患者大便顏色、性狀、量，有無(wú)黑便等出血情況發(fā)生。（4）指導(dǎo)患者活動(dòng)：囑患者根據(jù)病情及體力適當(dāng)活動(dòng)，動(dòng)作宜輕、穩(wěn)，防跌倒等意外，注意保暖，防感冒。

2.4 飲食護(hù)理 飲食宜少量多餐。進(jìn)食軟食或半流質(zhì)，溫度適中，進(jìn)食低鈉、高鉀、高蛋白、高維生素飲食，忌食刺激性食物，如濃茶、咖啡、煙酒、辣椒等。

2.5 情志護(hù)理 根據(jù)患者的情況，給患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)和治療方法，讓患者明白只要配合治療，病情就能得到控制，堅(jiān)持按照醫(yī)囑合理用藥，注意營(yíng)養(yǎng)、休息，生活就完全能自理?；謴?fù)期鼓勵(lì)家屬探視，并告知本病無(wú)傳染性，使患者得到親人的安慰，幫助其解決后顧之憂。建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者的需要，同情和關(guān)心患者，讓其樹立堅(jiān)持治療疾病的信心，保持樂觀、平和的心態(tài)。

2.6 辨證施護(hù) （1）心脾濕熱證：皮疹以大皰為主，糜爛面大，滲液較多，常并有黏膜損害（多見于尋常型天皰瘡急性發(fā)作期），常伴有身熱，口渴，口舌糜爛，小便短赤，大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃膩或白膩，脈數(shù)或弦滑。治以清熱利濕解毒，護(hù)理原則以天皰瘡護(hù)理常規(guī)為主，飲食宜多飲水，多食西瓜、香蕉、綠豆湯、牛奶、瘦肉、燉湯（雞湯、排骨湯等）。（2）脾虛濕盛證：水皰、大皰較稀疏，間有新水皰出現(xiàn)，糜爛滲液較多，并見黃褐色較厚痂皮或乳頭狀增殖（多見于尋常型慢性期），常伴有面色發(fā)白或萎黃，胃納不佳，體倦乏力，大便溏軟。舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈濡緩。治以健脾滲濕，護(hù)理原則按天皰瘡一般常規(guī)護(hù)理，飲食宜少食多餐、定時(shí)定量、勿暴飲暴食，多食冬瓜、綠豆湯、紅棗、梨子，小米粥，牛奶、瘦肉等。

3 討 論

3.1 增強(qiáng)免疫力，提高機(jī)體防御功能 天皰瘡是一種自身免疫性疾病，應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生保健知識(shí)的宣傳和學(xué)習(xí)，要求患者生活起居有規(guī)律，保證充足的睡眠和休息，避免疲勞和精神緊張，保持良好的心境。注重飲食營(yíng)養(yǎng)，提高生活質(zhì)量，提高機(jī)體免疫力，防患于未然。

3.2 加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，保持能量供應(yīng) 本類患者皮損面積大，滲出多，體液及蛋白質(zhì)大量喪失，在進(jìn)行皮損面的護(hù)理中，要認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作，保護(hù)創(chuàng)面，同時(shí)要密切監(jiān)測(cè)血色素、血清蛋白總量、血電解質(zhì)及酸堿度的變化，及時(shí)輸入新鮮血液及血漿。飲食上給予高蛋白、高熱量、高維生素食物并適當(dāng)補(bǔ)充飲水量，進(jìn)食困難者應(yīng)由靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或鼻飼，保持能量、水/電解質(zhì)的平衡。

3.3 保證正確、有效的用藥，防止副作用 糖皮質(zhì)激素為治療本病的首選藥，應(yīng)早期足量應(yīng)用，同時(shí)嚴(yán)密觀察其副作用。特別是患者采用激素沖擊治療時(shí)，患者可出現(xiàn)一過(guò)性高血壓、高血糖、電解質(zhì)急劇變化、致死性心律失常或不明原因的突然死亡。因此，如有腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，嚴(yán)重心、腎功能不全，感染及高血壓、高血糖、潰瘍病等不宜采用沖擊療法。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，天皰瘡多因心火妄動(dòng)，脾虛失運(yùn)，濕濁內(nèi)停，郁久化熱，心火脾濕交蒸，兼以風(fēng)熱、暑濕之邪外襲，侵入肺經(jīng)，不得疏泄，熏蒸不解，外越肌膚而發(fā)，臨床上可根據(jù)病情辨證論治，以清熱解毒、利濕為主，用清脾除濕飲等加減，可以減少激素用量和使激素減量加快，因而減少激素所致的并發(fā)癥和副作用。

3.4 大量、高效廣譜抗生素使用易致菌群失調(diào) 注意觀察并記錄患者口腔粘膜、唇、舌及口腔唾液的PH值的變化，必要時(shí)做咽拭子培養(yǎng)，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果，合理選擇抗生素，防止二重感染的發(fā)生，降低因二重感染難以控制所致的較高病死率［2］。

3.5 提供院外健康服務(wù)，延長(zhǎng)治療效力 天皰瘡是一種由于表皮內(nèi)棘層細(xì)胞松解所致的慢性、復(fù)發(fā)性的免疫性疾病，由于本病病程長(zhǎng)、易反復(fù)，故院外調(diào)養(yǎng)尤為重要，應(yīng)以口頭、書面的形式向患者宣教，也可采取電話咨詢、門診隨訪等方式，將疾病知識(shí)帶到家中、帶到社會(huì)，產(chǎn)生效力。現(xiàn)代護(hù)理已進(jìn)入以人的健康為中心的階段，僅對(duì)患者進(jìn)行住院期的健康服務(wù)，已不適應(yīng)護(hù)理學(xué)的發(fā)展和人們對(duì)健康知識(shí)的需要，只有以多種形式對(duì)院內(nèi)、外的患者及健康人實(shí)施全面、全程的健康服務(wù)才能滿足人們的健康需求。

［1］ 趙辨.臨床皮膚病學(xué)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001：800.

［2］ 戴自英，劉裕昆，汪復(fù).實(shí)用抗菌藥物學(xué)［M］.2版.上海：上?？萍汲霭嫔纾?998：55.