李 媛 徐小芳 邵力偉

造口皮膚黏膜分離是造口術(shù)后并發(fā)癥之一，指造口與其周邊皮膚部分或完全分離。皮膚黏膜分離后形成的開(kāi)放性傷口，可淺可深，通常到皮下層。我院于2012年6月收治1例老年結(jié)腸癌患者，行手術(shù)切除后，出現(xiàn)腸瘺、腸梗阻，即行第2次手術(shù)，術(shù)后第6天出現(xiàn)傷口裂開(kāi)、腸造口皮膚黏膜分離，在造口專(zhuān)科護(hù)士參與下，經(jīng)過(guò)2個(gè)多月的治療和護(hù)理，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，70歲，于2012年6月8日在全身麻醉下行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。術(shù)后患者生命體征穩(wěn)定，腹腔引流管引流出血性液體，6月14日引流出糞渣樣物少許，間斷出現(xiàn)，患者無(wú)不適。6月19日患者突然出現(xiàn)腹痛并加劇，持續(xù)體溫升高，最高達(dá)39.7℃，腸鳴音亢進(jìn)，急診行剖腹探查術(shù)，診斷為腸吻合口瘺、腸梗阻，即行腸梗阻松解術(shù)＋結(jié)腸造瘺術(shù)。6月22日患者傷口裂開(kāi)，患者下腹部正中可見(jiàn)15cm×5cm×4cm開(kāi)放傷口，張力大，傷口基本呈紅色，附著白色粘液，有滲液，無(wú)氣味，傷口周?chē)つw完整。造口30mm×20mm，位于左下腹，與傷口相距5cm，內(nèi)陷，5～6點(diǎn)位置皮膚黏膜分離。予以簡(jiǎn)易傷口封閉并行負(fù)壓吸引。吸引與沖洗交替進(jìn)行。造口皮膚黏膜分離處予以銀離子敷料換藥。7月20日造口與傷口聯(lián)通隧道封閉。7月25日傷口創(chuàng)面紅潤(rùn)，再次行清創(chuàng)縫合術(shù)，放置硅膠負(fù)壓引流球裝置，持續(xù)負(fù)壓吸引。7月28日拔除負(fù)壓管，患者傷口無(wú)紅腫、滲液，造口皮膚黏膜分離處基本愈合，造口內(nèi)陷，患者佩戴凸面底盤(pán)加腰帶?；颊邆诓鹁€后于8月6日出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

因心理緊張可導(dǎo)致傷口延遲愈合［1］，故應(yīng)做好患者的心理護(hù)理。該患者因二次手術(shù)，擔(dān)心預(yù)后、自我形象改變、費(fèi)用等問(wèn)題，有焦慮、恐懼、不安心理，囑患者家屬多體貼、關(guān)心患者；另一方面耐心向患者提供心理支持和幫助，適時(shí)進(jìn)行安慰、鼓勵(lì)。保護(hù)患者隱私，尊重其人格，樹(shù)立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 傷口負(fù)壓吸引的護(hù)理

用無(wú)菌紗布包裹16號(hào)導(dǎo)尿管2根，在無(wú)菌操作下將導(dǎo)尿管頭端剪4～5個(gè)側(cè)孔，其中1根為進(jìn)水管，尾端穿出造口袋頂部剪孔，上連輸液器和氯化鈉注射液，持續(xù)滴入氯化鈉注射液，起沖洗傷口的作用。另一根為出水管，置于造口袋中，造口袋下端接負(fù)壓引流瓶和中心負(fù)壓吸引裝置，傷口表面封閉，可選用底板柔軟、順應(yīng)性好的一件式透明尿路造口袋。以傷口下端為基點(diǎn)，上端底盤(pán)超出部分用透明貼封閉傷口，要求腹部塑形，將傷口合攏，粘貼邊一定要超出皮膚2cm。造口袋頂部穿出進(jìn)水管處再用小塊透明貼貼緊，防漏水、漏氣。沖洗與吸引可根據(jù)傷口情況交替進(jìn)行。傷口與造口間有隧道，沖洗傷口的部分沖洗液也可流到造口處，從而避免造口污物流入傷口，同時(shí)對(duì)造口本身也起到?jīng)_洗作用。進(jìn)行傷口護(hù)理時(shí)應(yīng)注意：①妥善固定管道，保持引流通暢，預(yù)防管道脫出；②正確連接負(fù)壓裝置，保持負(fù)壓－16kPa～－20kPa，每2～4h評(píng)估1次，隨時(shí)調(diào)整；③保持傷口封閉完好；④觀察引流液量、性質(zhì)、顏色，必要時(shí)打開(kāi)敷料檢查；⑤更換敷料時(shí)注意觀察傷口創(chuàng)面的顏色、分泌物、氣味。

2.3 負(fù)壓引流球的應(yīng)用

負(fù)壓引流球施加壓力后存在自然的負(fù)壓，置入傷口內(nèi)能主動(dòng)吸出液體［2］，且球體透明便于觀察引流情況。縫合傷口后，采用放置硅膠負(fù)壓引流球的方法，將引流管置于縫合傷口下，連接200ml負(fù)壓球，使之內(nèi)部形成負(fù)壓吸出液體。當(dāng)引流液少于5ml時(shí)，拔除引流管。

2.4 造口并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 腸造口皮膚黏膜分離

腸造口皮膚黏膜分離是造口術(shù)后并發(fā)癥之一［3］，多發(fā)生在術(shù)后1周。由于各種原因?qū)е略炜谄つw黏膜縫線處組織愈合不良，使皮膚與腸造口黏膜分離并留下一個(gè)開(kāi)放性的創(chuàng)面，造成排泄物積于凹陷處，不利于排泄物排出，影響傷口的愈合。首先用鹽水棉球清潔造口及分離處，再用棉簽擦凈，選擇銀離子敷料進(jìn)行填充。銀離子敷料具有高吸收性、抗菌特點(diǎn)。由于污物多，為了換藥方便，避免頻繁揭除造口袋，選用二件式透明開(kāi)口袋。10天后改用造口粉、皮膚保護(hù)膜至出院。注意事項(xiàng)：①造口袋應(yīng)與造口大小相符，避免發(fā)生周?chē)ぱ?；②造口袋貼好后，用手壓住造口底盤(pán)20min以上，使造口底盤(pán)與皮膚之間粘貼牢固；③底盤(pán)滲漏及時(shí)更換。

2.4.2 造口凹陷

出現(xiàn)造口凹陷時(shí)，貼袋前使用防漏膏將底盤(pán)與皮膚縫隙處填滿，選用凸面底盤(pán)，以增加腸造口基底部壓力，使造口基部膨出，從而減少滲漏的機(jī)會(huì)。傷口基本好轉(zhuǎn)后再選用凸面底盤(pán)加腰帶，防止增加傷口壓力，影響血液供應(yīng)。

2.5 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者及其家屬熟練掌握造口護(hù)理的一般內(nèi)容，在護(hù)理過(guò)程中耐心、真誠(chéng)的與患者交流，采用回復(fù)演示的方法，確保他們能熟練掌握造口護(hù)理方法及并發(fā)癥的觀察。另外，造口皮膚黏膜分離創(chuàng)面愈合后常出現(xiàn)造口狹窄［4］，應(yīng)指導(dǎo)患者出院后正確進(jìn)行擴(kuò)肛，注意觀察有無(wú)大便變細(xì)及排便困難。囑患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查。

3 體會(huì)

本例患者年老體弱，機(jī)體經(jīng)歷多重創(chuàng)傷，抵抗力下降，術(shù)后易出現(xiàn)焦慮等心理反應(yīng)。對(duì)護(hù)理工作提出了更高的要求。通過(guò)醫(yī)師及造口專(zhuān)科護(hù)士早期進(jìn)行積極有效地干預(yù)，如自制封閉負(fù)壓吸引，對(duì)傷口、造口處進(jìn)行充分沖洗與引流；正確選用造口袋等，既增加了患者的安全感，又降低了醫(yī)療費(fèi)用。

［1］ 蔣琪霞.傷口護(hù)理臨床實(shí)踐指南.南京：東南大學(xué)出版社，2004：105.

［2］ 丁正美，吳蘭芳.硅膠負(fù)壓引流球治療胸腔積液36例.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18（22）：2686.

［3］ 姚曉，謝玲女.腸造口黏膜皮膚分離傷口的護(hù)理.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（7）：596－597.

［4］ 袁寶芳，徐旭娟，朱建偉.造口皮膚黏膜分離患者的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（8）：698－699.