趙茜蕓 吳 丹

血液凈化的新技術(shù)與人重組紅細(xì)胞生成素的配合應(yīng)用，使維持性透析患者的貧血狀況較前有了很大的改善。但是從目前看，透析失血仍舊是透析患者貧血的重要原因［1］。因此，如何減少透析管路中，特別是透析器中的殘血量，是我們臨床血透醫(yī)務(wù)人員值得重視和急待解決的突出問(wèn)題。我院血液凈化中心于2013年1～3月進(jìn)行了專題研究，在了解國(guó)內(nèi)外血透案例的基礎(chǔ)上，進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)研究，試圖通過(guò)實(shí)踐，對(duì)兩種不同回血護(hù)理操作方法進(jìn)行采樣標(biāo)本比較，尋找出一種科學(xué)的、安全的最佳回血方法，使患者丟失的紅細(xì)胞存數(shù)減少到最低值。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2013年1～4月在我院血液凈化中心長(zhǎng)期血液透析的42名患者（排除凝血機(jī)制異常的無(wú)肝素透析患者及血液成分異常的血液高凝、高粘患者或者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺壓力過(guò)高的患者）。男性32例，女性10例，年齡24～90歲。其中慢性腎炎綜合征27例，糖尿病腎病4例，高血壓腎病6例，急性腎小管間質(zhì)性腎炎1例，多囊腎2例，狼瘡性腎炎1例，慢性粒細(xì)胞白血病1例。42名患者每周透析2～3次，每次4～4.5h。透析膜為聚砜膜，面積1.4m2。

1.2 方法

對(duì)42例患者實(shí)施單向回血法和雙向回血法各4次，回血時(shí)，血泵流速穩(wěn)定在100ml／min，操作者相對(duì)固定。

1.2.1 操作方法

①單向回血方法：透析結(jié)束→拔出動(dòng)脈針→連接氯化鈉注射液→用血泵力量驅(qū)動(dòng)動(dòng)脈端→透析濾器→靜脈端→瓶?jī)?nèi)剩下200ml氯化鈉注射液時(shí)立即停血泵→回血完畢→拔靜脈針→壓迫止血。②雙向回血法：透析結(jié)束→側(cè)管連接生理鹽水→關(guān)血泵→用自然壓力回輸泵前動(dòng)脈端血液→用血泵力量回輸泵后動(dòng)脈端→透析濾器→靜脈端→瓶?jī)?nèi)剩下200ml氯化鈉注射液時(shí)立即停血泵→回血完畢→分別拔出動(dòng)脈針和靜脈針→壓迫止血。③標(biāo)本采集法：把管路的動(dòng)脈端與靜脈端對(duì)接，封閉透析器旁路口，進(jìn)行5min閉路循環(huán)后，收集標(biāo)本送化驗(yàn)室測(cè)定紅細(xì)胞存數(shù)。

1.2.2 患者準(zhǔn)備

①由于患者及其家屬對(duì)采集殘血做紅細(xì)胞測(cè)定不了解，容易產(chǎn)生恐懼心理，害怕影響正常的透析治療。因此做好介紹和解釋工作非常重要，使他們了解采集殘血標(biāo)本是在透析結(jié)束人機(jī)分離后進(jìn)行，不會(huì)影響他們的任何治療，盡量消除患者的恐懼和緊張心理。②血透過(guò)程中患者不飲水、進(jìn)食，以減少研究中的混雜因素。③囑患者勿劇烈活動(dòng)肢體，避免管路滑脫。勤巡視患者，避免因管路折疊而致血容量不足影響標(biāo)本精確度。④回血時(shí)先撕去膠布并妥善固定管道后再拔針，以盡可能縮短停泵時(shí)間。回血過(guò)程中防止空氣進(jìn)入而導(dǎo)致凝血，最大程度保證回血的徹底性。

1.2.3 資料分析

所有資料統(tǒng)一編碼，應(yīng)用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙人2次錄入并行一致性檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，組間多重比較采用LSD檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

單項(xiàng)回血法殘血紅細(xì)胞存數(shù)明顯低于雙向回血法；單、雙向回血法中不同回血次數(shù)、回血次數(shù)與回血方法的交互效應(yīng)中，殘血紅細(xì)胞存數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

3 討論

貧血是維持性血液透析患者常見并發(fā)癥之一，而血液透析患者中97%以上有不同程度貧血。如何避免透析回血中管路殘余血液丟失，提高血液透析患者的生存質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，是當(dāng)前臨床血液透析治療中普遍存在、尚待克服的客觀問(wèn)題。

盡管有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)［2］，認(rèn)為雙向回血法在回血時(shí)間、安全、減少污染及簡(jiǎn)化步驟上優(yōu)于單向回血方法。但是，通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，在臨床實(shí)際操作中雙向回血法存在諸多弊端，對(duì)患者身體會(huì)造成一定意義上的損害 。其一，在治療結(jié)束時(shí)，如果采取雙向回血法，在重力作用下進(jìn)行鹽水回輸，護(hù)士還需要對(duì)管路進(jìn)行擠捏、揉搓，才能使血液順利回輸至患者體內(nèi)。由于動(dòng)脈管路端無(wú)任何濾網(wǎng)可阻隔栓子，只是依靠重力作用下隨回血鹽水一起直接回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，此操作易導(dǎo)致動(dòng)脈回路管壁上附著的微小顆粒樣物質(zhì)脫落，可能會(huì)激發(fā)機(jī)體的纖溶系統(tǒng)導(dǎo)致血栓形成，阻塞機(jī)體血管，并使相應(yīng)區(qū)域的組織或器官因缺血而壞死，從而對(duì)患者造成危害，特別是對(duì)血液成分異常的患者危害更大。其二，本研究結(jié)果表明，在回血過(guò)程中，雙向回血法將動(dòng)脈端血液回輸給患者，有個(gè)重力作用過(guò)程，此過(guò)程必須關(guān)閉血泵1～2min，此時(shí)血液在透析器及管路中處于靜止?fàn)顟B(tài)，極易凝固粘結(jié)在管壁上，造成最終回血不徹底，引起患者紅細(xì)胞丟失。因此，雙向回血法在實(shí)際操作過(guò)程中存在著很大的醫(yī)療安全隱患，這與董珍等［4］研究結(jié)果一致。而使用單向回血法，只需關(guān)閉血泵2s，且所有的血液必須經(jīng)過(guò)靜脈壺濾網(wǎng)過(guò)濾后再回輸給患者，阻擋了血栓進(jìn)入患者體內(nèi)。

本研究結(jié)果顯示：?jiǎn)?、雙向回血護(hù)理操作法中不同回血次數(shù)對(duì)殘血紅細(xì)胞存數(shù)沒(méi)有影響（P＞0.05），殘血紅細(xì)胞存數(shù)在不同回血次數(shù)與回血方法的交互效應(yīng)的比較中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這就盡可能的減少了因采血次數(shù)不同而致的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，排除了混雜因素。而殘血紅細(xì)胞存數(shù)在單項(xiàng)回血法與雙向回血法護(hù)理操作的比較中統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）的結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了兩種回血方法對(duì)血透管路中的殘血量的影響。由表1可知，單向回血法殘血紅細(xì)胞存數(shù)明顯低于雙向回血法殘血紅細(xì)胞存數(shù)。由此可見，維持性血液透析患者使用單向回血方法可以減少血液透析時(shí)丟失的紅細(xì)胞存數(shù)，從而減少了患者血透管路中的殘血量，這種有效的把透析管路中的血液回輸給患者的方法，避免了維持性血液透析患者貧血加重的情況。

表1 兩種回血方法組內(nèi)效應(yīng)及交互效應(yīng)的比較 （g／L）

［1］ 王逸申，汪年松.維持性血液透析患者貧血機(jī)制的研究進(jìn)展.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12（8）：738－741.

［2］ 陳燕.雙向回血法在血液透析中的臨床應(yīng)用.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33（4）：555.

［3］ 林方蘭.淺論血液透析室的安全隱患及防范措施.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，31（5）：688.

［4］ 董珍，李洪艷，馬軍紅，等.血液透析患者應(yīng)用雙向回血法操作存在問(wèn)題分析及護(hù)理.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16（9B）：38－40.