謝 鴻 李春霞 蔡淑珍 黃春燕

腦梗死是指局部腦組織因血液灌注障礙而發(fā)生的變性壞死，常表現(xiàn)為急性起病的局灶性神經(jīng)功能障礙，其發(fā)生率占腦血管病的60%～70%，且發(fā)生率隨年齡的增大而增加，是導(dǎo)致老年人致死致殘的主要疾病之一［1］。腦梗死患者因其運(yùn)動(dòng)功能障礙血液循環(huán)相對(duì)減緩，易出現(xiàn)的主要并發(fā)癥為癱瘓、肢體深靜脈血栓（DVT），尤其是下肢DVT較常見。下肢深靜脈血栓可以導(dǎo)致肺栓塞，易威脅患者的生命及造成后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后。為了降低DVT的發(fā)生率，我們對(duì)2010年7月－2012年12月在我科住院的166例患者進(jìn)行早期康復(fù)護(hù)理，旨在為腦梗死患者尋找預(yù)防DVT的有效方法?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組166例患者中，男97例，女69例；年齡（63.1±6.36）歲。全部經(jīng)頭顱CT或 MRI確診為腦梗死。其中基底節(jié)腦梗死58例，腦栓塞29例，大面積腦梗死19例，小腦梗死9例，腦干梗死11例，腔隙性腦梗死27例，多發(fā)腔梗13例。既往有原發(fā)性高血壓96例，冠心病38例，風(fēng)濕性心臟病7例，糖尿病28例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死首次發(fā)病；②意識(shí)清楚，病情穩(wěn)定；③無下肢靜脈血栓形成病史。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各83例。2組患者在性別、年齡、病情、臨床用藥、社會(huì)支持方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

針對(duì)靜脈血栓形成的相關(guān)因素，2組均采取藥物預(yù)防措施。對(duì)照組在患者病情穩(wěn)定后1周內(nèi)給予護(hù)理干預(yù)，觀察組則在患者病情穩(wěn)定24h后即實(shí)施護(hù)理干預(yù)。具體干預(yù)措施如下。

1.2.1 健康宣教

向患者及其家屬講解病情、疾病特點(diǎn)、治療方法以及常見并發(fā)癥和預(yù)后；詳細(xì)講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果，尤其對(duì)高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖、小腿水腫、下肢靜脈曲張、合并復(fù)合傷的患者，更要詳細(xì)講解；講解DVT的常見癥狀，告知患者如有不適及時(shí)告訴醫(yī)師、護(hù)理人員。

1.2.2 飲食護(hù)理

囑患者進(jìn)食低脂、低膽固醇、高纖維素、清淡易消化飲食，多飲水，多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，以免因用力排便引起腹壓增高而致下肢靜脈回流受阻，引發(fā) DVT［2］。

1.2.3 早期功能鍛煉

①肢體功能訓(xùn)練。發(fā)病早期幫助患者在床上做各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)伸、外展、內(nèi)旋、外旋等，以不引起患者疲勞或疼痛為原則，循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)量，通過肌肉收縮加速下肢靜脈血流速度，促進(jìn)淤血排空，防止血栓形成，達(dá)到預(yù)防的目的。指導(dǎo)和幫助患者進(jìn)行自主活動(dòng)，提高關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，包括抬頭、握拳、抬腿、床上翻身、床上坐起等。同時(shí)根據(jù)患者的能力指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者自己做由輕到重有節(jié)律的按摩。注意觀察患者的生命體征，避免患者勞累。②日常生活自理能力訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者進(jìn)行更衣、刷牙、進(jìn)食、如廁等生活自理能力的練習(xí)。條件許可者，鼓勵(lì)其多使用患肢。在治療和護(hù)理時(shí)護(hù)理人員可由患側(cè)協(xié)助患者，以強(qiáng)化患側(cè)的刺激［3］。③行走訓(xùn)練。逐步從下床直立、單腿扶拐行走到獨(dú)立行走、走平路、上樓梯等，循序漸進(jìn)，由易到難，根據(jù)患者的具體情況選擇訓(xùn)練內(nèi)容，并根據(jù)進(jìn)展情況適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練目標(biāo)，使患者保持訓(xùn)練的積極性，達(dá)到最好的訓(xùn)練效果［4］。

1.2.4 保護(hù)靜脈

選用靜脈留置針輸液，減少靜脈穿刺次數(shù)。盡量避免采用下肢靜脈輸液或靜脈注射刺激性藥物，以預(yù)防靜脈炎。若必須使用下肢靜脈，應(yīng)保證一次穿刺成功。減少不必要的股靜脈穿刺。

1.2.5 加穿彈性壓力襪套

患者使用彈性壓力襪套可通過壓迫癱瘓肢體的淺靜脈促使癱瘓肢體深靜脈的血液回流，降低DVT的發(fā)生率。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)患者是否有下肢深靜脈血栓形成的表現(xiàn)，如下肢腫脹、疼痛、代償性淺靜脈曲張等，結(jié)合輔助檢查，如肢體容積描記、多普勒超聲、靜脈壓力測定、靜脈造影檢查等其中一項(xiàng)檢查結(jié)果，判斷患者是否發(fā)生DVT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將相關(guān)數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者干預(yù)后第8天、第15天進(jìn)行DVT發(fā)生率比較，觀察組患者干預(yù)后第8天、第15天下肢深靜脈血栓發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。見表1、表2。

表1 2組干預(yù)后第8天患者DVT發(fā)生率比較 例（%）

表2 2組干預(yù)后第15天患者發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

十九世紀(jì)中期Virchowt提出的DVT形成的三大因素：靜脈血流停緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，至今仍為各國學(xué)者所公認(rèn)［5］。在上述三個(gè)因素中，每一因素都與血栓的發(fā)生密切相關(guān)，歷來得到公認(rèn)的觀點(diǎn)是，單獨(dú)一種因素并不足以引起血栓形成，而是多種因素共同作用的結(jié)果［6］。老年腦梗死患者有很高的致殘率。由于以運(yùn)動(dòng)障礙為主，腦梗死后因肢體癱瘓而臥床的患者，成為DVT發(fā)病的高危人群。腦梗死患者發(fā)生DVT多在腦卒中早期1～2周內(nèi)。其DVT高發(fā)原因：①肢體肌肉癱瘓無力，其深靜脈失去血液回流的主要?jiǎng)恿?，血流減慢，血液瘀滯；②由于腦梗死患者的治療措施中脫水劑的使用，造成血液粘滯度增高，易形成血栓；③深靜脈置管術(shù)和介入性操作易造成血管內(nèi)膜損傷，纖維蛋白原與血液中有形成分易于粘附、聚集而形成DVT。

基于上述容易誘發(fā)DVT的發(fā)病因素，采用癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌肉按摩促使癱瘓肢體深靜脈的血液回流；加穿彈性壓力襪套，可通過壓迫癱瘓肢體的淺靜脈促使癱瘓肢體深靜脈的血液回流。上述措施可使靜脈血流停緩情況得到改善。一系列靜脈保護(hù)措施可將血管壁受損程度降低。清淡的飲食和針對(duì)性的抗凝治療可緩解或預(yù)防血液高凝狀態(tài)。

老年腦梗死患者由于不可逆的中樞神經(jīng)元損傷，其功能不可能只依靠單純的藥物治療而獲得，積極創(chuàng)造損傷神經(jīng)的修復(fù)或代償條件，可使遭到破壞的運(yùn)動(dòng)反射弧在良好的條件下重新建立起來。歐美及日本學(xué)者早就提出腦血管病的早期康復(fù)觀點(diǎn)。有研究表明［7］，腦梗死患者早期康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)神經(jīng)側(cè)支循環(huán)或神經(jīng)軸突突觸聯(lián)系的建立及其大腦半球的功能代償及功能重組。早期康復(fù)干預(yù)有利于患者日常生活能力及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。實(shí)施護(hù)理干預(yù)，可以隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問題，及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)膸椭椭笇?dǎo)，讓患者通過訓(xùn)練活動(dòng)掌握腦梗死相關(guān)知識(shí)，了解通過積極的訓(xùn)練可減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生而提高其生活質(zhì)量，改善其患病后的不良情緒，能積極配合治療、護(hù)理，從而達(dá)到盡快緩解癥狀和預(yù)防并發(fā)癥的目的。

本研究結(jié)果表明，早期康復(fù)護(hù)理干預(yù)可明顯降低腦梗死患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

［1］ 化前珍.老年護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：128－128.

［2］ 李鈺.護(hù)理干預(yù)在預(yù)防圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成中的應(yīng)用.國際護(hù)理學(xué)雜志，2010，29（6）：854－855.

［3］ 李金艷.21例腦梗塞患者應(yīng)用降纖酶治療的觀察及護(hù)理.天津護(hù)理，2010，20（4）：231－232.

［4］ 陳勤佩.腦梗塞恢復(fù)期患者的康復(fù)護(hù)理效果觀察.護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9（4）：40－41.

［5］ 徐芳，任喜鳳.29例下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及護(hù)理.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（18）：195－196.

［6］ 楊麗娟.實(shí)用心血管疾病護(hù)理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：175－175.

［7］ 楊微，李歡利.早期康復(fù)護(hù)理對(duì)老年腦梗死患者的效果.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（4B）：26－27.