陳玉梅 黃亞玲 謝藝開 湯春梅 王芳麗

急危重癥患者的搶救質(zhì)量直接關(guān)系到患者的生命與健康，體現(xiàn)醫(yī)院的整體科學(xué)管理和醫(yī)療水平，間接影響到醫(yī)院在社會公眾中的形象。大咯血是內(nèi)科臨床常見急危重癥之一，影響患者肺通氣和換氣功能，易導(dǎo)致低氧血癥和貧血，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭和循環(huán)衰竭，危及患者的生命，必須緊急救護(hù)，搶救現(xiàn)場常出現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員、患者家屬多的局面，容易造成搶救場所的秩序混亂、人員重復(fù)、搶救措施不及時的現(xiàn)象。如何提高臨床護(hù)士搶救應(yīng)急能力、提高搶救成功率、保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和安全是我們一直重視的問題。2009年1月，我科制定了咯血窒息護(hù)理護(hù)士分工工作流程，并應(yīng)用于臨床搶救工作中，定期開展持續(xù)改進(jìn)，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2009年1月－2012年6月在我科住院的16例患者，男14例，女2例，年齡23～76歲。其中肺結(jié)核9例，肺結(jié)核空洞內(nèi)繼發(fā)曲菌球6例，支氣管擴(kuò)張1例。14例早期窒息征象主要表現(xiàn)為在咯血過程中咯血突然減少或終止，同時自覺胸悶、煩躁不安、喉頭水泡音，隨后呼吸困難，唇及指端發(fā)紺，大汗淋漓，脈搏細(xì)速；2例晚期窒息征象表現(xiàn)為全身皮膚發(fā)紺、意識障礙、呼吸減弱或停止、肌肉抽搐及牙關(guān)緊閉、小便失禁。血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭12例，Ⅱ型呼吸衰竭4例，低氧血癥15例。

1.2 方法

1.2.1 護(hù)士分工工作流程的建立與實施

1.2.1.1 成立咯血?？菩〗M

小組成員覆蓋內(nèi)科、外科、內(nèi)鏡中心，由責(zé)任心強(qiáng)、具備良好專業(yè)知識、有一定溝通協(xié)調(diào)能力和團(tuán)隊奉獻(xiàn)精神的護(hù)師以上的人員組成。

1.2.1.2 實施

咯血專科小組成員反復(fù)討論并征求科室主任、醫(yī)生意見，將參加搶救的護(hù)士分為急救護(hù)士、治療護(hù)士、觀察護(hù)士，并制定出各崗位的工作流程，明確各護(hù)理環(huán)節(jié)與職責(zé)。急救護(hù)士判斷患者出現(xiàn)咯血窒息，立即啟動咯血窒息護(hù)士分工工作流程，急救護(hù)士就地?fù)尵?、尋求幫助后，主要?fù)責(zé)呼吸道管理及急救器械的使用；治療護(hù)士主要負(fù)責(zé)建立靜脈循環(huán)通道、遵醫(yī)囑給藥及準(zhǔn)備急救物品；觀察護(hù)士建立床邊工作站，主要負(fù)責(zé)病情觀察，監(jiān)測生命體征、SpO2并記錄。護(hù)士按流程進(jìn)行工作，護(hù)士長充分發(fā)揮管理職能，隨時調(diào)配人員與搶救物資，醫(yī)護(hù)密切配合。搶救完畢，急救護(hù)士整理搶救現(xiàn)場，與治療護(hù)士清點搶救物品和藥品，觀察護(hù)士評估下一階段的工作，補(bǔ)充急救用品，保證搶救儀器處于備用狀態(tài)。

1.2.2 強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)

1.2.2.1 實施崗位在職培訓(xùn)

根據(jù)本科室的實際業(yè)務(wù)需要，制定并實施護(hù)士的崗位在職培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)內(nèi)容包括咯血患者窒息的癥狀、體征、呼吸道管理要點、搶救的配合、病情觀察及常用藥物的劑量、作用、給藥途徑、不良反應(yīng)等。要求科室人人掌握，不定期抽查護(hù)士掌握情況。

1.2.2.2 規(guī)范?？谱o(hù)理培訓(xùn)，提高專業(yè)技術(shù)水平

由護(hù)理部統(tǒng)一組織全員培訓(xùn)，各科選派小教員，由護(hù)理部統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)。在培訓(xùn)過程中，培訓(xùn)老師現(xiàn)場糾錯指正，直至達(dá)標(biāo)。最后，經(jīng)培訓(xùn)合格的小教員再培訓(xùn)本科室護(hù)士。然后以科室為單位，進(jìn)行專業(yè)技術(shù)分項練習(xí)和考核，包括心肺復(fù)蘇術(shù)、簡易呼吸氣囊的應(yīng)用及咯血急救包、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)的使用等。

1.2.2.3 模擬訓(xùn)練搶救技能，提高應(yīng)急應(yīng)變能力

進(jìn)行急救綜合模擬演練，根據(jù)臨床真實病例分別模擬呼吸驟停、咯血窒息等急危重患者，并設(shè)置不同的模擬場景，分組進(jìn)行開放氣道、人工呼吸、胸外按壓、搶救藥物的應(yīng)用、床邊纖支鏡及氣管插管配合技術(shù)等。在模擬培訓(xùn)過程中，強(qiáng)調(diào)規(guī)范的操作手法，要求步驟流暢、操作思路清晰。

2 結(jié)果

對16例咯血窒息患者的搶救啟動護(hù)士分工工作流程后，搶救工作緊張有序、忙而不亂，無死亡病例出現(xiàn)；護(hù)理記錄完整，無護(hù)理糾紛發(fā)生；培養(yǎng)了一支具有應(yīng)急與危重救治經(jīng)驗的專業(yè)護(hù)理隊伍。16例咯血窒息病例均搶救成功，治療后復(fù)查胸片無阻塞性肺不張。12例經(jīng)簡易呼吸氣囊輔助通氣、纖支鏡清除氣道血塊等治療后好轉(zhuǎn)出院，4例經(jīng)氣管插管、呼吸機(jī)通氣的患者最后也成功脫機(jī)，好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

3.1 良好的專業(yè)知識和應(yīng)急能力是護(hù)士分工工作流程中的關(guān)鍵

窒息發(fā)生后的4～6min是搶救成功的黃金時間，其關(guān)鍵是保證重要器官的血氧供應(yīng)［1］。《護(hù)士條例》規(guī)定，護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，在緊急情況下?lián)尵却刮；颊呱?，?yīng)當(dāng)先行實施必要的緊急救護(hù)［2］?？┭舷⒒颊叽蠖嗖∏槲Ｖ?、緊急，在現(xiàn)場急救中護(hù)士應(yīng)迅速采取力所能及的救護(hù)措施，如協(xié)助患者取合理體位、開放靜脈通道、吸氧、吸痰等，同時快速實施心肺復(fù)蘇術(shù)、床邊纖支鏡及氣管插管配合技術(shù)等。早期發(fā)現(xiàn)并正確處理窒息先兆是搶救成功的關(guān)鍵。臨床搶救要爭分奪秒，抓住“黃金時間”，既要避免或減少氣道阻塞，又要盡可能保證充足氧氣的供給，維持SpO2在90%及以上［3］，這對護(hù)理工作提出了更高的要求，要求護(hù)士有熟練的操作技巧和豐富的臨床經(jīng)驗，把握應(yīng)用簡易呼吸氣囊輔助通氣的時機(jī)，為患者的進(jìn)一步診斷治療贏得時間。咯血窒息患者搶救涉及多學(xué)科知識、多技能操作，對護(hù)士的應(yīng)急能力、心理素質(zhì)、操作技能、搶救水平都有很大的幫助。

3.2 組織與實施是護(hù)士分工工作流程建立的基礎(chǔ)

流程將整個搶救步驟、人員分工簡潔明了地列出，化繁為簡，搶救時各級護(hù)士各司其職，定人定位配合醫(yī)生搶救，使醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑能及時、準(zhǔn)確的執(zhí)行，各項護(hù)理措施迅速落實，提高了工作效率。建立床邊工作站要求護(hù)士必須主動觀察并及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理；另一方面，床邊記錄保證了護(hù)理記錄的客觀、及時、準(zhǔn)確、真實、完整，可反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化。急救物品定位放置，及時補(bǔ)充，專人管理，保證其處于良好的備用狀態(tài)?？┭獙？谱o(hù)理小組處于應(yīng)急狀態(tài)，在咯血窒息搶救護(hù)理過程中起主導(dǎo)作用。護(hù)士長應(yīng)充分發(fā)揮管理職能，隨時調(diào)配人員，降低因有搶救而對病區(qū)日常醫(yī)療護(hù)理工作的影響。

3.3 團(tuán)隊的緊密合作和成員的定期培訓(xùn)至關(guān)重要

通過對護(hù)理人員系統(tǒng)培訓(xùn)、模擬應(yīng)急演練，各部門能通力協(xié)作，在咯血窒息搶救過程中，反應(yīng)迅速、救護(hù)分工明確、配合默契、措施得力。對一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)的培訓(xùn)，如急救護(hù)士對窒息的早期識別和簡易呼吸氣囊輔助通氣的時機(jī)等，提高了搶救成功率。

3.4 定期召開咯血專科小組會議

組織成員對存在問題進(jìn)行分析、改進(jìn)。及時進(jìn)行病例討論，總結(jié)分析流程，持續(xù)改進(jìn)、完善和優(yōu)化流程。

危重患者搶救成功率是反映醫(yī)院綜合實力的重要指標(biāo)之一［4］。規(guī)范的工作流程、明確的工作職責(zé)，減少了搶救時護(hù)理工作的盲目性和隨意性，使搶救工作有序進(jìn)行，提高了工作效率和搶救成功率。應(yīng)急預(yù)案、模擬訓(xùn)練和實際的搶救存在一定的差異，在臨床搶救實踐中，應(yīng)不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)、完善工作流程并靈活應(yīng)用。

［1］ 湯春梅，張言斌，肖海浩，等.大咯血窒息救治成功18例體會.臨床肺科雜志，2009，14（9）：1162－1163.

［2］ 劉鑫，曾躍萍.護(hù)士條例的特點及主要內(nèi)容（二）.中國護(hù)理管理，2008，8（5）：78－79.

［3］ 陳玉梅，黎健雯，曹煥姬，等.簡易呼吸氣囊在大咯血窒息患者搶救中的應(yīng)用.中國實用護(hù)理雜志，2011，27（4）：16.

［4］ 肖玉芳，張志蘭.依托ICU優(yōu)勢培訓(xùn)急危重癥護(hù)理技術(shù)人才.護(hù)理學(xué)報，2006，13（6）：67－69.