陳莉蘋 莫 亞 黃秀蓉

高度近視是指屈光度在-6.00 D以上或眼軸大于26mm者且伴有眼底視網(wǎng)膜和脈絡膜不同程度退行性病變的屈光不正,又叫病理性近視(pathologic myopia,PM)[1]。經(jīng)研究顯示,高度近視患者中40.6%可出現(xiàn)近視性黃斑病變等嚴重并發(fā)癥[2]。在亞洲人群中,近視性黃斑病變的發(fā)病率為1.7%[3],在我國則上升為3.1%[4],由此導致的視力喪失在我國已占不可逆視力喪失眼病的第二位[5],成為青年患者致盲的首要眼病[6]。

1 OCT檢查與高度近視

光學相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)能清楚明確顯示鞏膜、脈絡膜層及視網(wǎng)膜各層的厚度及病理學改變,具有分辨率高、靈敏度高、客觀定量、非接觸、可重復等優(yōu)點。比組織病理學檢查能更好地進行視網(wǎng)膜、脈絡膜的觀察[7]。

1.1 觀察鞏膜及脈絡膜

應用深度增強掃描模式可直接觀察到病理性近視眼鞏膜和脈絡膜的全層厚度[8],甚至其內(nèi)外的血管[9]。鞏膜的萎縮或拉伸可能會影響檢查,使用OCT可以看到視乳頭周圍更深的結(jié)構(gòu),發(fā)現(xiàn)視盤旁的萎脈絡膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)為高度近視的常見并發(fā)癥,其OCT圖像特征表現(xiàn)為色素上皮層/脈絡膜毛細血管層下局限性增強隆起高反射團[11]?？s區(qū)域明顯大于視野缺損[10]。脈絡膜的厚度是色素上皮層的外界到鞏膜的內(nèi)界,通過深度增強掃描可檢測到。隨著度數(shù)及年齡的增長脈絡膜越變越薄[12]。Usui S等[13]用高分辨率的OCT通過長波觀察發(fā)現(xiàn)正常眼壓性青光眼高度近視眼的脈絡膜厚度變化,估計薄脈絡膜在一定程度上與高度近視正常眼壓性青光眼有關(guān)。

1.2 觀察視網(wǎng)膜

視網(wǎng)膜色素上皮層的外界至視網(wǎng)膜內(nèi)界膜的距離,即視網(wǎng)膜的厚度。高度近視眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜整體厚度是變薄的,旁中心凹區(qū)變薄尤其明顯[14]。視網(wǎng)膜受到后部的牽拉力時就可形成劈裂,甚至裂孔,在OCT上表現(xiàn)為囊狀高起[15],視網(wǎng)膜脫離,在OCT上表現(xiàn)為神經(jīng)上皮層和色素上皮層間出現(xiàn)低反射的空間[16],統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)引起視網(wǎng)膜脫離的病理很多,首先是玻璃體后脫離,其次是視網(wǎng)膜板層裂孔及劈裂,隨后是玻璃體牽拉[17]。

OCT檢查發(fā)現(xiàn)93%的高度近視眼出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔膨脹,膨脹區(qū)域和腦脊液的壓力一起導致葡萄腫的形成18]。后鞏膜葡萄腫(Posterior Staphyloma,PS)眼的視網(wǎng)膜劈裂OCT圖像特征主要為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層間廣泛的低反射空間,中等度柱狀反射橋相連,色素上皮層前不規(guī)則細的中等度反射附著[19]。

OCT測量發(fā)現(xiàn)高度近視眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度明顯低于正常眼[20],黃斑中心凹鼻側(cè)和下方區(qū)域非常顯著[21]。Szumiński M等[22]對高度近視開角型青光眼患者進行OCT檢查,發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細胞和視盤區(qū)神經(jīng)纖維變薄。估計高度近視、視神經(jīng)纖維層變薄及視乳頭斑點是青光眼的早期損害[23]。

2 視覺電生理檢查與高度近視

高度近視眼mfERG(Multifoealel eetroretinogram)各環(huán)振幅密度下降,尤其黃斑中心凹P波振幅密度下降,潛伏期延遲[24]。有研究[25]顯示高度近視眼mfERG各波振幅與峰時延遲主要是視網(wǎng)膜功能喪失導致。Ho WC等[26]通過mfERG檢查發(fā)現(xiàn)高度近視兒童黃斑中心凹區(qū)域視網(wǎng)膜外核層的功能降低,而高度近視成人則發(fā)生在黃斑中心凹旁視網(wǎng)膜內(nèi)核層。在高度近視未發(fā)生網(wǎng)脫時,mfERG各環(huán)潛伏期延長,周邊視網(wǎng)膜更明顯,該指標有利于視功能損害的亞臨床診斷和預防性治療[27]。

3 視野檢查與高度近視

Ohno-Matsui K等[28]研究認為高度近視眼與視野的缺損是相關(guān)的。高度近視眼的視野損害表現(xiàn)為生理盲點擴大,旁中心暗點,黃斑中心相對暗點,扇形或弓形暗點,環(huán)形暗點等[29]。Lleó-Pérez A等[30]發(fā)現(xiàn)患者LASEK術(shù)后0°～15°中心視野缺損,術(shù)后6月雖有回升趨勢,但仍低于術(shù)前水平。從中醫(yī)角度研究發(fā)現(xiàn)高度近視者中醫(yī)證侯的輕重程度與視野MS(平均敏感度)值存在線性依存關(guān)系[31]。

4 血管造影檢查與高度近視

熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiogra-phy,FFA)和吲哚青綠脈絡膜血管造影((indocyanine green ngiography,ICGA)技術(shù)對高度近視患者眼底病變進行分類有助于明確病變部位、性質(zhì)及判斷預后。

Chen H等[32]應用FFA和ICGA技術(shù)觀察到高度近視患者視網(wǎng)膜和脈絡膜的多形態(tài)損害特點,多表現(xiàn)為漆紋樣裂紋、后葡萄腫,度數(shù)更高者主要表現(xiàn)為脈絡膜視網(wǎng)膜彌漫性萎縮及CNV。Kim YM等[33]通過FFA檢查發(fā)現(xiàn)在CNV周圍有小片狀的漆紋樣裂紋改變。也有研究[34]通過ICGA發(fā)現(xiàn)在伴CNV的高度近視眼脈絡膜的灌注延遲,誘發(fā)缺血誘導生長因子的表達,從而導致CNV的形成。FFA檢查CNV表現(xiàn)為熒光素鈉滲出[35]。CNV可造成黃斑反復出血嚴重損害中心視力而預后較差[36]。沒有CNV的黃斑出血主要是脈絡膜毛細血管與 Bruch 膜組成的復合體破裂引起,出血吸收快,絕大部分患眼視力預后良好[37]。

5 MRI檢查與高度近視

核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)檢查能掃描到整個鞏膜層,鞏膜的厚度、鞏膜的輪廓,鞏膜層中明確的病變[38]。測量高度近視眼和正視眼得出高度近視眼球徑線較正視眼均增大,眼球總?cè)莘e增加[39],表現(xiàn)為水平位或矢狀位不對稱擴張、后極部呈扇形等畸形[40]。Krzizok T[41]用 MRI 可清楚觀察到高度近視眼 4 條直肌已移位,有研究[42]得出同樣的結(jié)果,外直肌pulley的功能位置、止端向顳下移位均可能引眼球運動障礙,而形成斜視。

6 CT檢查與高度近視

通過16層螺旋CT檢查可看出外直肌的延長、張力降低,發(fā)生下移,導致高度近視患者斜視[43],可縮短外直肌和上直肌術(shù)以治療[44]。通過CT灌注成像技術(shù)掃描,獲取眼球赤道后眼環(huán)血容量值(BV),可觀察到高度近視眼眼環(huán)組織微循環(huán)內(nèi)血流動力學變化[45]。通過制作血流動力學曲線反映眼環(huán)組織的血流情況,聯(lián)合眼動脈和眼靜脈增強CT值同樣可觀察到眼環(huán)組織微循環(huán)障礙[46,47]。

7 小結(jié)

近年來CT及MRI檢查也開始用于對高度近視眼外肌及眼后部的檢查。目前臨床上OCT檢查多用于不易被察覺的病變及明確病變部位,熒光造影檢查進一步明確病變性質(zhì),視野及視覺電生理檢查可應用于亞臨床檢查。近視已不同程度影響著人們生活、學習和工作,也越來越被人們重視,仍需綜合更多更精確的檢查來進一步探討其病理病機,以便更好地協(xié)助指導高度近視的治療與預防。

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