滿(mǎn)銀環(huán) 謝 慧 張 鋒 鄧嬡元 熊大經(jīng)

熊大經(jīng)教授出身中醫(yī)世家,幾代人的理論經(jīng)驗(yàn)和臨床療效有力證明了中醫(yī)診療手段對(duì)耳鼻喉科學(xué)疾病的顯著作用。熊老立足中醫(yī)理論,放眼當(dāng)代中醫(yī)鼻科局部檢查,參鼻竅各部之生理病理特性,取類(lèi)比象,于40年前首次提出鼻腔之“五度辨證”,作為四診的補(bǔ)充手段長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床。現(xiàn)將熊老運(yùn)用“鼻腔五度辯證”治療失嗅的思想分析如下。

“五度辨證”的具體內(nèi)容:髓度、樞度、氣度、血度、肉度。

氣度——下鼻甲、下鼻道內(nèi)應(yīng)于肺;肉度——鼻尖、鼻翼、鼻前庭,內(nèi)應(yīng)于脾;樞度-中鼻甲、中鼻道、竇口復(fù)合體內(nèi)應(yīng)于肝;血度-鼻中隔,內(nèi)應(yīng)于心;髓度-上鼻甲、鼻頂及鼻骨,內(nèi)應(yīng)于腎。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為:嗅區(qū)粘膜為成人上鼻甲和相對(duì)應(yīng)鼻中隔以上粘膜區(qū),兒童可延長(zhǎng)到中鼻甲下緣對(duì)應(yīng)平面,所以?xún)和嵊X(jué)更加敏感,此處粘膜以下含有嗅細(xì)胞,含氣味的物質(zhì),以刺激嗅毛傳遞到嗅細(xì)胞(雙極神經(jīng)細(xì)胞),匯入嗅絲到嗅球。故嗅區(qū)與熊老提出的“五度辯證”的血度和髓度密切相關(guān)。

“失嗅”[1]是指嗅覺(jué)不同程度的減退或消失。其特點(diǎn)是因嗅粘膜和嗅神經(jīng)末梢的病變而發(fā)生的嗅覺(jué)障礙,嗅覺(jué)減退在鼻腔通利時(shí)或鼻腔阻塞解除后仍然存在。鼻腔長(zhǎng)期慢性炎癥(如萎縮性鼻炎)及病毒感染(如流感)、細(xì)菌感染、藥物、有害化學(xué)氣體、放射治療、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝紊亂等均可引起本癥。還有一些嗅覺(jué)障礙稱(chēng)為“呼吸性嗅覺(jué)障礙”。其特點(diǎn)是嗅覺(jué)減退因鼻腔不通利,氣流不能達(dá)到嗅神經(jīng)末梢所致,鼻腔通利后則嗅覺(jué)得以恢復(fù),凡能引起鼻腔阻塞的病因皆可引起本癥。

我國(guó)對(duì)“失嗅”的認(rèn)識(shí)比較早,在《孔子家語(yǔ)》中就有“如入芝蘭之室,久而不聞其香;如入鮑魚(yú)之肆,久而不聞其臭”的記載,這是一個(gè)暫時(shí)性的嗅覺(jué)麻痹,歷代醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)有較為系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)?！吨T病源候論》:“肺氣不宣調(diào),故不知嗅而為齆也”?！锻饪拼蟪伞贰氨敲@者,為不聞香臭也。”《論衡.別通篇》“鼻不知香臭曰雍?！币蛑芍?鼻聾與雍,都是古代嗅覺(jué)缺失的病名。

熊老提出的“鼻腔五度辯證”中,嗅區(qū)與血度和髓度的關(guān)系密切,即與心、腎關(guān)系密切。

血度-鼻中隔,內(nèi)應(yīng)于心。心主血濡養(yǎng)鼻竅,鼻乃血脈匯聚之處,為 “多氣多血之竅”,心之氣血循血脈而貫注于鼻,鼻得濡養(yǎng),則鼻部肌膚潤(rùn)澤,鼻竅通利。心血充沛,奉養(yǎng)于鼻,則嗅覺(jué)靈敏。手少陰心經(jīng),其支脈挾咽,經(jīng)面部(鼻旁),系目系。所以心的功能失調(diào)可循經(jīng)影響鼻。

嗅覺(jué)與心的關(guān)系

心為君主之官,主血脈,藏神明,鼻為心肺之門(mén)戶(hù)。《景岳全書(shū)》說(shuō):“鼻為肺竅,又曰天牝,乃中氣之道,而實(shí)心肺之門(mén)戶(hù)。”熊老認(rèn)為心主神明,嗅覺(jué)感受有賴(lài)于心神的功能,故《難經(jīng)·四十難》說(shuō):“心主臭,故令鼻知香臭?！薄端貑?wèn)·靈蘭秘典論》“心者,君主之官,神明出焉”《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》“心者,神之變也。”五官的視、聽(tīng)、嗅、味、觸五覺(jué)(《荀子·天論》把耳、目、口、鼻、形總稱(chēng)為五官。形指皮膚)都離不開(kāi)君主之官的主宰?！冻嗨椤?“使心肺之氣,得以交通,則鼻利而聞香臭。”若心火偏旺,爍灼肺陰,致鼻竅失養(yǎng),同時(shí)亦可影響心神對(duì)嗅覺(jué)的影響。心火偏旺,肺陰暗耗:鼻之嗅覺(jué)減退,甚則缺如,伴以心煩,失眠,盜汗,舌苔薄,脈細(xì)數(shù),治以瀉心火,補(bǔ)肺陰。心火偏旺,一則可以煉液成痰,痰火又可蒙蔽心竅,產(chǎn)生虛幻嗅覺(jué);二則暗耗心陰,致心神失養(yǎng)而不能主嗅。

髓度-上鼻甲、鼻頂及鼻骨,內(nèi)應(yīng)于腎。

嗅覺(jué)與腎的關(guān)系

腎為先天之本,受五臟六腑之精而藏之。腎陰上達(dá),濡養(yǎng)鼻竅,鼻竅才能維持正常的呼吸、嗅覺(jué)功能。 腎陽(yáng)溫煦才能維持鼻正常的呼吸、嗅覺(jué)功能。督脈循行自后項(xiàng)上頂,循頭向下經(jīng)鼻梁至鼻尖之正中,腎之經(jīng)脈交會(huì)于督脈;另金水相生,肺腎同源,而肺開(kāi)竅于鼻,故鼻與腎有著間接的所屬關(guān)系。鼻為肺竅,金水相生,子隨母之象。

腎水上承,則濡養(yǎng)鼻竅?！夺t(yī)述》:“人有鼻病,不聞香臭者,病在大腸氣不上行。徒責(zé)之肺,無(wú)益也?！弊闾?yáng)膀胱經(jīng)上額交于顛頂?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》有:“是主筋所生病者……頭項(xiàng)痛、目黃、淚出、鼽衄?！蹦I與膀胱相表里,故腎臟功能失調(diào)循經(jīng)影響鼻竅。

驗(yàn)案分析

劉某,女,58歲。2013年1月25日初診,主訴:嗅覺(jué)消失半年余。病史:患者于半年前因不慎從10米高處跌落,頭部受傷,經(jīng)過(guò)縫合,頭顱CT示:顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。住院治療后,身體恢復(fù)健康。后來(lái)發(fā)現(xiàn)嗅覺(jué)消失,多處醫(yī)院診治,未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn),醫(yī)生告知嗅神經(jīng)已破壞。伴有鼻腔,咽部干燥,飲食可,眠差,二便調(diào),全身無(wú)其他不適。為求進(jìn)一步診治,遂來(lái)我院我科就診。局部檢查:雙側(cè)鼻腔少寬大,雙下鼻甲萎縮,鼻粘膜干燥,雙側(cè)中鼻道可見(jiàn)少許黃痂,無(wú)臭氣。咽部干燥少津,淋巴濾泡增生?；颊甙l(fā)病以來(lái)漸感精神欠佳,少氣懶言,飲食可,眠差,二便正常。舌體胖大,色淡紅,左側(cè)寸脈較弱,雙側(cè)尺脈沉弱。總體脈沉緩。中醫(yī)診斷:失嗅、鼻槁。治以:補(bǔ)腎養(yǎng)心,升清潤(rùn)燥,通利鼻竅。方選十補(bǔ)心腎丸加減+生脈散,具體方藥如下:

黃芪30g 熟地黃20g 山茱萸20g 丹參20g 葛根30g

酸棗仁20g 柏子仁20g 黨參20g 麥冬10g 五味子10g

石菖蒲15g 珍珠母10g 當(dāng)歸10g

治療

熊老在臨證時(shí),每常從“心失所養(yǎng)”論治,取得了較好的療效。他認(rèn)為心主鼻而知香臭,心的氣血陰陽(yáng)的虧虛或失衡是失嗅的重要致病因素,常取十補(bǔ)心腎丸加減,每每捻取黃芪、熟地黃、山茱萸、丹參、葛根、柏子仁、酸棗仁等。本案患者由于外傷而致失嗅,常規(guī)會(huì)考慮金創(chuàng)致瘀血,從活血論治,熊老認(rèn)為“心藏神、肝藏魂、肺藏魄,車(chē)禍驚駭,魂飛魄散,心神焉能得寧,當(dāng)然心不守舍矣”,心神不寧,首在安神,取生脈散加味,方中黨參、麥冬、五味子益氣滋陰,養(yǎng)心補(bǔ)肺;酸棗仁、柏子仁、菖蒲寧心安神;珍珠母安神定驚;肝藏魂,肺藏魄,心神大亂則魂飛魄散,故方中珍珠母定魂,生脈散攝魄。

黃芪配合當(dāng)歸有氣血雙補(bǔ),補(bǔ)氣生血之妙,同時(shí)黃芪陪黨參又能鼓舞全身氣機(jī),使其上榮頭面諸竅,諸藥各得病所,熊老還教了我們一招,這種與心密切相關(guān)的疾病,諸如耳鳴、口瘡、失嗅等,實(shí)證加木通、竹葉、白茅根以清心,虛證加柏子仁、酸棗仁以補(bǔ)心。

小結(jié)

根據(jù)熊老的治療經(jīng)驗(yàn),嗅覺(jué)屬于高級(jí)神經(jīng)功能,所以嗅覺(jué)與心、腎的關(guān)系較為密切,《素問(wèn)·靈蘭秘典論》“心者,君主之官,神明出焉?！薄额?lèi)證治裁·卷二》說(shuō):“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽(yáng)相交呼吸乃和?！庇帜I主藏精,生髓,匯于腦,腦通于鼻,故腎之精氣上注,鼻竅得養(yǎng)而功能正常。嗅覺(jué)的失常與心、腎關(guān)系密切,若從西醫(yī)的角度來(lái)看,這是不可理解的,因此有人會(huì)懷疑“五度辯證”的科學(xué)性,其實(shí)中西醫(yī)是兩種理論體系,不能說(shuō)符合西醫(yī)者就是科學(xué),不符合的便不科學(xué)。熊老經(jīng)常告訴我們被證實(shí)了科學(xué)的東西不一定科學(xué),沒(méi)有被證實(shí)的中醫(yī)宏觀的東西也不一定不科學(xué)。就像鄧鐵濤[2]老先生提出的“心主神明論”,認(rèn)為心臟這個(gè)實(shí)質(zhì)器官,不僅只有血泵的機(jī)械作用,他一定有能作用于大腦的分泌物,后來(lái)在1983年

4月克拉克病例“心主神明論”得到初步證實(shí)。這絕不是毫無(wú)根據(jù)的空想。所以我們要在中醫(yī)前進(jìn)的道路上大膽的去想,去做,去證實(shí)中醫(yī)的科學(xué)性。

[1] 熊大經(jīng)主編.中醫(yī)耳鼻咽喉科案例評(píng)析[M].第一版.人民衛(wèi)生出版社,2011:134-135.

[2] 劉小斌,鄭洪.國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤[M].第一版.中國(guó)醫(yī)藥出版社,2011,1:252-253.