曾 歡 張明飛 陳俊宏 殷慶瑞 羅 傑 段俊國

廖品正是成都中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。四川省首屆十大名中醫(yī)、四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人。廖教授出生于中醫(yī)世家,曾師從中醫(yī)眼科名家陳達(dá)夫先生,擅長眼內(nèi)、外各種難治性疾病。筆者有幸跟廖老師學(xué)習(xí),茲總結(jié)廖老師治療干眼癥的辨證論治經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 干眼癥的病因病機(jī)

1.1 祖國醫(yī)學(xué)干眼癥的病因病機(jī)

干眼癥屬中醫(yī)學(xué)“白澀癥”、“燥癥”等范疇,又名“干澀昏花癥”及“神水將枯癥”、“神氣枯瘁”。眼常干澀不爽,瞬目頻頻,微畏光,灼熱微癢。檢視白睛,不紅不腫或隱見淡赤血絡(luò),眥頭或有白色泡沫狀眼眵,瞼內(nèi)如常或微見赤絲細(xì)脈,黑睛于顯微鏡下或見細(xì)小星翳。廖教授認(rèn)為,燥為干澀不通之疾。肝失調(diào)和、肝血不足:肝開竅于目,目為肝之外候,肝主藏血,主淚液,濡潤肝竅及目珠。若肝失調(diào)和,肝所藏真血虧虛,則淚液化生之源不足,淚液匱乏,則目珠失于濡潤,日久致目珠干燥之癥。腎氣虧虛、腎精不足:腎主藏精,既藏先天之精,亦藏后天之精。腎主水,對體內(nèi)水液的代謝和分布起著重要的作用。若腎氣虧虛,腎精不足,則腎失所主,津液不能上潤于目,日久目失津液濡潤而變生目珠干燥之癥。肺氣虧虛、肺陰不足:肺朝百脈,主一身之氣,肺氣調(diào)和,氣血流暢,則五臟六腑清陽之氣皆能源源不斷的輸注于目,使目得其滋養(yǎng)。若肺之宣降失職,氣機(jī)不利,血液澀滯,水液不降,燥傷肺陰則不能上榮于目。五臟正常功能受“燥”所傷,必會(huì)導(dǎo)致肺、肝、腎之功能失調(diào),精血陰液不足,潤澤目珠之津精化生不足,目珠失于潤澤而致干眼癥的發(fā)生。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對干眼癥病因病機(jī)的認(rèn)識

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對干眼癥病因病機(jī)的認(rèn)識仍在進(jìn)一步的深入研究中。總的來說,眼表的慢性炎癥破壞了眼表上皮細(xì)胞,影響淚液產(chǎn)生分泌的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制,淚液的質(zhì)或量的異?；騽?dòng)力學(xué)異常,導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降和眼表損害,以及淚腺的炎癥、淚腺的功能、瞼板腺功能異常等,導(dǎo)致干眼癥的發(fā)生?？傊?其淚液質(zhì)或量的改變和眼表損害是其發(fā)病的關(guān)鍵。

1.3 廖老對干眼癥病因病機(jī)的認(rèn)識

廖老認(rèn)為干眼癥發(fā)病的根本原因在于機(jī)體內(nèi)部,即肺肝腎三臟的陰精虧損及功能失調(diào)所致。肝開竅于目、肝脈上連目系、淚乃肝之液,肝氣條達(dá),則淚液疏瀉有度,目珠潤養(yǎng)有源,不致變生疾患。肝藏精血,肝失調(diào)和,肝之陰血不足,淚液分泌不足,則目珠失于濡潤,可致目珠干燥而發(fā)病。腎主藏精,涵養(yǎng)瞳神,腎既藏先天之精,亦藏后天之精,目珠的潤澤離不開腎精的滋潤,若腎精虧虛,腎精不足,目珠潤澤之水化生乏源,日久則致目珠干燥。干眼癥發(fā)病部位通常在白睛和黒睛,白睛在五輪學(xué)說中屬肺臟所主,肺氣的充和調(diào)達(dá)及肺陰充足,則白睛潤澤,若肺氣虧虛、肺陰不足,則白睛之津液輸布失司,可致目珠干燥?？傊?干眼癥發(fā)病不外乎肺肝腎之功能失調(diào),肺肝腎津傷液耗,潤澤目珠之津精化生不足,目珠失于潤澤所致。精血陰液虧虛是其發(fā)病的根本原因。

2 重視辨病以明病因,強(qiáng)調(diào)辨證分型論治

2.1 邪熱留戀證

臨床主證:患暴風(fēng)客熱、天行赤眼之后期,目干澀痛,眵少羞明,輕微畏光流淚,白睛赤絲細(xì)脈少而久不退。全身癥狀不顯;舌紅、苔薄黃、脈浮數(shù)。治宜清熱利肺,方藥以桑白皮湯加減:方中桑白皮、黃芩、菊花、旋覆花、桔梗、地骨皮清肺熱,利肺氣;玄參、麥冬補(bǔ)肺陰,清肺火;茯苓、澤瀉利濕明目;甘草調(diào)和諸藥。證屬傷陰而無濕者,用本方去茯苓、澤瀉。加金銀花、薄荷以加強(qiáng)疏散外邪之力。

2.2 肺氣虧虛、肺陰不足

臨床主癥:眼部紗澀不適,時(shí)有灼熱,羞明流淚,視久容易疲勞,甚至視物不清,白睛如常或稍有赤脈,黑睛可有細(xì)點(diǎn)星翳,病勢遷延難愈。全身癥可見于咳少痰、咽干便秘,偶有煩熱;舌紅、苔薄白少津、脈細(xì)數(shù)無力。治宜養(yǎng)陰補(bǔ)肺,清熱潤燥,方藥以養(yǎng)陰清肺湯加減:方中生地、玄參養(yǎng)陰潤燥清肺為主藥;輔以麥冬、白芍助生地、玄參養(yǎng)陰清肺潤燥,丹皮助生地、玄參涼血清熱,佐以貝母潤肺化痰,清化熱痰,薄荷宣肺清熱,使以甘草瀉火解毒,調(diào)和諸藥。共奏養(yǎng)陰清肺解毒之功。若肺氣虧虛者,可加太子參、麥冬,以助益氣養(yǎng)陰之功,若眼部有羞明、灼熱者,可加桑葉、菊花,增加清熱明目之功。黑睛生翳加木賊、蟬蛻、密蒙花以疏風(fēng)退翳。

2.3 濕熱傷陰證

臨床主證:眼干澀隱痛不適,視物模糊,白睛淡赤,瞼內(nèi)可有粟粒樣小泡,眥帷有白色泡沫樣眼眵,胞瞼有重墜之感,病程持久而難愈。全身癥可見口粘或口臭、便秘不爽、溲赤而短;舌紅或舌邊齒印、苔黃微膩或黃厚膩略干、脈細(xì)濡數(shù)。治宜滋陰利濕,宣暢氣機(jī),方藥以三仁湯和二至丸加減:方中杏仁苦辛,輕開上焦肺氣,氣化則濕亦化;白豆蔻芳香苦辛,行氣化濕;薏苡仁甘淡,滲利濕熱;制半夏、厚樸行氣散滿除濕;滑石、通草、竹葉增強(qiáng)清利濕熱之功;女貞子、旱蓮草補(bǔ)益肝腎,滋陰止血。諸藥合用,宣上暢中滲下,使?jié)窭麩崆?諸癥自解。濕熱瘀阻經(jīng)絡(luò)致關(guān)節(jié)疼痛、胸悶不暢者加獨(dú)活、羌活、枳殼、丹參等。

2.4 肝腎虧虛、陰血不足

臨床主癥:眼部干澀不適,羞明流淚,眼酸脹,易疲勞,不能久視,久視后眼部干澀不適癥狀加重。全身可兼見口干少津,腰膝酸軟、頭暈耳鳴、夜寐多夢;舌紅、苔薄白、脈細(xì)。治宜補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血,方藥以杞菊地黃丸加減:方中熟地滋腎填精為主,輔以山萸肉養(yǎng)肝腎,山藥補(bǔ)益脾腎之陰,三藥合用達(dá)到三陰并補(bǔ)之功;又配茯苓健脾滲濕,以助山藥之益脾;澤瀉清瀉腎火,并防熟地之滋膩;牡丹皮清肝腎之熱,以制山萸肉之溫,前藥合用,補(bǔ)中有瀉,寓瀉于補(bǔ),加枸杞、菊花更增養(yǎng)肝明目之效。再加當(dāng)歸、白芍則可養(yǎng)血和營,使目得血榮,實(shí)乃治本之方也。若腎陽不足者可酌加菟絲子、覆盆子。

2.5 氣陰兩虛證

臨床主癥:目珠干燥失卻瑩潤之澤,白睛微紅皺褶,黑睛生翳,干澀摩痛,視物模糊;全身可兼見神疲乏力,口干舌燥,夜寐不實(shí);舌淡少苔、脈細(xì)無力。治宜益氣養(yǎng)陰,生津潤燥,方藥以沙參麥冬湯加減:方中主要用沙參養(yǎng)肺胃之陰為主;輔以麥冬、花粉,滋陰潤肺,養(yǎng)陰清心,清肺胃之熱;用玉竹以補(bǔ)虛,扁豆以和中作為兼制之藥,最后引用桑葉之苦而輕宣肺熱,和以甘草之甘而生津液。津液生,燥熱除,各證自愈。氣虛較甚加太子參、黃芪等。

2.6 脾肺氣弱證

臨床主癥:眼干澀羞明,視物易疲勞,白睛不紅或微赤,白睛、黑睛無光澤,眼內(nèi)微癢,輕度畏光。全身可兼見體弱乏力,面色不華,或咳嗽痰多色白,口淡,納少、氣短、便溏;舌淡苔薄白,脈細(xì)弱。治宜補(bǔ)氣健脾,理氣化痰,方藥以香砂六君子湯加減:方中人參甘溫益氣,健脾養(yǎng)胃;白術(shù)苦溫,健脾燥濕,加強(qiáng)益氣助運(yùn)之功;茯苓甘淡,健脾滲濕。苓術(shù)合用,則健脾祛濕之功更著。半夏、陳皮益氣和胃,燥濕化痰;木香、砂仁行氣溫中;炙甘草甘溫,益氣和中,調(diào)和諸藥。諸藥共奏健脾和胃祛濕之功。

3 病歷資料

鄒某,女,56歲,因雙眼磣澀不適、酸脹、癢、反復(fù)羞明流淚1+年。于2013年4月10日初診,中醫(yī)主癥:雙眼干澀不適、畏光流淚、眼發(fā)紅,大便秘結(jié),腰膝酸軟,月經(jīng)已停6年,舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)。眼科檢查:Vod:0.4+2,Vos:0.6,雙眼球結(jié)膜輕度充血、結(jié)膜囊附著少許粘性分泌物,角膜上皮點(diǎn)狀混濁,角膜后KP(-),前房(-),角膜熒光素染色(+),淚膜破裂時(shí)間:5秒,淚液分泌試驗(yàn):6 mm?；颊哂诒驹壕驮\前已多次在某就診,分別診斷為角膜炎、結(jié)膜炎、干眼癥,用抗生素眼液、表皮生長因子眼液、人工淚液等眼液治療達(dá)一年之久,雙眼干澀不適之癥未見好轉(zhuǎn)而反復(fù)并逐漸加重。綜合患者上述癥狀,考慮患者為老年女性,五臟虧虛,肝精腎血不足,雙目失于濡養(yǎng),故日久致目生干燥,患者雙眼磣澀不適、酸脹、癢、羞明流淚,因腰為腎之府,腎主骨藏精、肝主藏血,肝腎精血不足,腎府失養(yǎng),故見腰膝酸軟、畏光流淚、腸燥津枯、大便秘結(jié),辨證為肝腎虧虛、陰血不足,治以補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血、養(yǎng)陰明目為法,方藥如下:以杞菊地黃丸加減:枸杞、菊花、熟地、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸、女貞子、旱蓮草、谷精草。20劑,水煎服,3日2劑,1日3次,囑患者平日多眨眼,多食富含維生素A的食物,經(jīng)常輕輕按摩眼球。

二診(5月8日),患者訴雙眼干澀不適、酸脹感癥狀較前減輕、眼分泌物減少,但仍感右眼磣澀、癢不適,視物模糊,輕度畏光流淚,二便調(diào),舌紅、苔薄黃、脈細(xì),眼科檢查:Vod:0.4+3,Vos:0.6+2,球結(jié)膜充血,但較前減輕,結(jié)膜囊少許分泌物,角膜上皮點(diǎn)狀混濁減少,復(fù)查角膜熒光素染色(+),淚膜破裂時(shí)間:7秒,淚液分泌試驗(yàn):8mm.。續(xù)服中藥,前方加北沙參、麥冬、茺蔚子、覆盆子,以增強(qiáng)補(bǔ)腎填精滋陰之功效,20劑,水煎服,3日2劑,1日3次。

三診(6月7日)患者訴上述眼部刺激癥狀較前消除,視力提高,無磣澀不適,無眼部分泌物,無畏光流淚,精神可,納眠可,二便調(diào),舌淡紅、苔薄白、脈細(xì),眼科檢查:Vod:0.6,Vos:0.8,球結(jié)膜輕度充血,角膜透明,角膜熒光素染色(-),淚膜破裂時(shí)間:10秒,淚液分泌試驗(yàn):10mm.。前方中藥去谷精草,繼服20劑,水煎服,3日2劑,1日3次。

4 討論

干眼癥是臨床上的常見病,屬中醫(yī)“白澀癥”的范疇,其以眼疲勞、干澀感、異物感等眼部不適為臨床主要癥狀,尤以女性老年人多見。中醫(yī)對干眼癥病因病機(jī)的認(rèn)識比較深入,其常以虛證多見,且常以肺肝腎三臟津傷液耗為主,臨證常因損傷陰津,眼部常表現(xiàn)為陰津不足征象,出現(xiàn)干澀羞明等不適,故在診治過程中,首要注意養(yǎng)陰扶正,培正固本;二要注意陰陽相成的機(jī)理,陰液的化生和輸布需要陽氣的推動(dòng),如果單一補(bǔ)陰而忽略了陽氣的充和調(diào)達(dá),不僅不能藥到起效,還可能變生他癥;三要注意辨證施治,雖然干眼癥是精血陰液虧虛為本,但常有肺肝腎的不同,臨床中要堅(jiān)持辨證施治的理念,隨因隨證靈活加減方藥。干眼癥的治療隨著眼科的發(fā)展,也逐漸在眼科門診中顯得尤為重要。眼科研究者都希望尋求更安全有效的治療方法,這使得中醫(yī)藥的優(yōu)勢顯現(xiàn)出來。中醫(yī)辨病辨證結(jié)合、局部和整體并重,從機(jī)體本身功能失調(diào)入手,認(rèn)為陰液虧虛是其致病的根本,臨床治療以滋陰補(bǔ)液為主,促進(jìn)眼表損害的修復(fù)和改善淚液的分泌排泄及其淚液的質(zhì)和量,不僅調(diào)節(jié)了患者免疫功能,而且很可能調(diào)節(jié)了激素分泌、神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性等,從整體上改善了患者的淚液分泌,抑制淚液的蒸發(fā)。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對干眼癥的發(fā)病機(jī)理不謀而合,這可能是中醫(yī)治療干眼癥療效顯著的機(jī)理所在,但其機(jī)制仍待進(jìn)一步研究,其遠(yuǎn)期療效仍待進(jìn)一步觀察。