韓新軍 席國旺 涂小峰 李中學(xué) 孫強(qiáng)

睪丸扭轉(zhuǎn)又稱精索扭轉(zhuǎn)是泌尿外科急癥之一。目前其誤診誤治率仍然較高，多與首診醫(yī)師對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)和危害認(rèn)識(shí)不夠，不能做到及時(shí)診斷與治療有關(guān)。自2001年5月～2012年4月，鄭州市第七人民醫(yī)院收治睪丸扭轉(zhuǎn)27例，臨床實(shí)踐表明，睪丸扭轉(zhuǎn)的診治力爭盡早進(jìn)行。睪丸扭轉(zhuǎn)的早診斷、早治療有利于睪丸生理功能(生精功能和產(chǎn)生性激素功能)的保存，是減少睪丸壞死、保存睪丸和預(yù)防扭轉(zhuǎn)再發(fā)生的關(guān)鍵。本文對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)對(duì)睪丸扭轉(zhuǎn)的早診斷、早治療，減少睪丸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致壞死的經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組27例，年齡4月～22歲。嬰幼兒2例(扭轉(zhuǎn)時(shí)間小于6 h)，青少年25例。其中左側(cè)21例，右側(cè)6例。發(fā)病至就診時(shí)間：6 h之內(nèi)7例;6～12 h 3例;12～24 h 2例;超過24 h 15例。均以突發(fā)疼痛起病，均為劇痛。睪丸疼痛20例，腹股溝區(qū)疼痛5例，下腹部疼痛2例。伴惡心、嘔吐16例，發(fā)熱5例，陰囊紅腫6例。體檢：患側(cè)睪丸腫大25例，觸痛明顯，質(zhì)硬。大小基本正常2例，睪丸橫位26例，Prehn，s test陽性21例，提睪反射減弱9例，消失18例。彩超檢查24例：14例患側(cè)睪丸血流消失，對(duì)側(cè)睪丸血流正常。10例血流信號(hào)減少，對(duì)側(cè)睪丸血流正常。

1.2 治療方法 3例先行手法復(fù)位成功，均為左側(cè)，按順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)復(fù)位，復(fù)位前行局部冷敷［1］。24例行手術(shù)探查，均采取陰囊橫切口。其中鞘膜內(nèi)扭轉(zhuǎn)22例，鞘膜外扭轉(zhuǎn)2例。扭轉(zhuǎn)小于360°5例，大于360°19例。5例手術(shù)復(fù)位后經(jīng)熱敷，觀察，發(fā)現(xiàn)其血供逐漸恢復(fù)，由青紫轉(zhuǎn)為淡紅，固定。19例睪丸附睪梗死成黑色，組織已壞死，行患側(cè)睪丸切除。手術(shù)患者18例同時(shí)行健側(cè)睪丸固定，6例未行睪丸固定［2］。

2 結(jié)果

發(fā)病至就診時(shí)間：6 h之內(nèi)7例，6～12 h1例，行手法復(fù)位或手術(shù)探查后睪丸血供恢復(fù)，行患側(cè)睪丸固定術(shù);復(fù)位成功患者亦行患側(cè)睪丸固定術(shù)［3］。6～12 h 2例;12～24 h 2例;超過24 h 15例行手術(shù)復(fù)位后睪丸血供不能恢復(fù)行睪丸切除。術(shù)后病理：扭轉(zhuǎn)超過10 h，睪丸內(nèi)血管擴(kuò)張、淤血，曲細(xì)精管內(nèi)部精原細(xì)胞變性壞死，間質(zhì)有較多中性白細(xì)胞浸潤。扭轉(zhuǎn)一周后，曲細(xì)精管及周圍間質(zhì)成缺血性梗死伴陳舊性出血及肉芽炎性改變。

3 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)可發(fā)生于任何年齡，但以青少年多見，很少超過25歲。睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)生與解剖異常有關(guān)：①睪丸系膜過長，活動(dòng)度大;②腹腔內(nèi)睪丸;③睪丸附睪完全被鞘膜覆蓋，睪丸在鞘膜內(nèi)的活動(dòng)度加大［4］。

睪丸組織對(duì)缺血耐受力差，睪丸扭轉(zhuǎn)早期診斷非常重要，因誤診而延誤治療是造成睪丸壞死的主要原因。睪丸扭轉(zhuǎn)需與急性附睪炎，睪丸外傷，嵌頓疝，精索靜脈曲張相鑒別。突然發(fā)作的睪丸疼痛是本病的主要特征，疼痛呈持續(xù)性向腹股溝區(qū)放射，早期疼痛劇烈，睪丸壞死后疼痛減輕，但陰囊紅腫持續(xù)存在。睪丸疼痛和紅腫的體征使本病易與急性附睪炎或睪丸附件扭轉(zhuǎn)相混淆。睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)提睪肌痙攣，精索縮短，使睪丸上移并成橫位。Prehn征陽性，提睪反射減弱或消失。

睪丸扭轉(zhuǎn)的首選檢查。睪丸實(shí)質(zhì)回聲勻質(zhì)說明睪丸活力正常，應(yīng)急診手術(shù)，保留睪丸。非勻質(zhì)回聲則則說明睪丸發(fā)生壞死，需切除睪丸［2］。睪丸扭轉(zhuǎn)的彩超檢查應(yīng)注意兩點(diǎn)：①中央血流灌注是睪丸扭轉(zhuǎn)鑒別診斷的可靠參數(shù)。睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)實(shí)質(zhì)內(nèi)血流消失，但由于側(cè)枝循環(huán)的存在，睪丸皮質(zhì)血流仍可存在。②在自動(dòng)復(fù)位和間斷扭轉(zhuǎn)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)反應(yīng)性睪丸皮質(zhì)高灌注及阻力指數(shù)降低，應(yīng)與急性附睪炎鑒別診斷［2］。

睪丸扭轉(zhuǎn)的治療目的是搶救睪丸，保護(hù)睪丸功能。故睪丸扭轉(zhuǎn)一旦診斷明確即應(yīng)盡早使扭轉(zhuǎn)睪丸復(fù)位，恢復(fù)睪丸血流。文獻(xiàn)報(bào)道，睪丸扭轉(zhuǎn)在5 h內(nèi)復(fù)位，睪丸挽救率83%，10 h內(nèi)挽救率70%，超過10 h者只有20%［5］。本組發(fā)病至就診時(shí)間：6 h之內(nèi)7例，6～12 h1例，復(fù)位后睪丸血供恢復(fù)。6～12 h2例，12～24 h2例;超過24 h15例，復(fù)位后睪丸血供不能恢復(fù)。

對(duì)于壞死睪丸是否一律切除，有人提出不同看法。對(duì)于無生育要求者，可盡量保留睪丸，因保留后壞死睪丸纖維化，陰囊不空虛，心理影響小。對(duì)于患側(cè)睪丸生機(jī)無法判斷者是否切除亦有不同觀點(diǎn)：保留睪丸有發(fā)生萎縮的可能，萎縮的睪丸可因自身免疫反應(yīng)而影響健側(cè)睪丸，影響睪丸細(xì)胞凋亡，使生精能力降低，影響精子的數(shù)量和質(zhì)量。而青春發(fā)育前的患者因缺乏成熟精子抗原產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，很少影響對(duì)側(cè)，故對(duì)未發(fā)育的患兒不應(yīng)預(yù)防性切除，萎縮睪丸有分泌激素的可能。故我們主張對(duì)兒童行患側(cè)睪丸保留，對(duì)成人有生育要求者行患側(cè)睪丸切除［6］。本組嬰幼兒無睪丸壞死，故沒能做嘗試，有待以后大樣本臨床報(bào)道。

總之，睪丸疼痛患者首先考慮睪丸扭轉(zhuǎn)，而沒有任何特殊體征和檢查能夠完全確診所有睪丸扭轉(zhuǎn)，同時(shí)加強(qiáng)臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，早期就診和建立在仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查，嚴(yán)密觀察，恰當(dāng)應(yīng)用診斷性檢查，甚至手術(shù)探查是減少誤診誤治的基本保證。

［1］ 宋永勝，宋彥，吳斌.精索扭轉(zhuǎn)的診斷及治療研究.臨床泌尿外科雜志，2010，25(2)：135-138.

［2］ 張際青，張小東.睪丸扭轉(zhuǎn)診治現(xiàn)狀.臨床泌尿外科雜志，2010，25(1)：61-63.

［3］ 曲孟泰，梅驊.睪丸扭轉(zhuǎn)整復(fù)術(shù)//梅驊主編.泌尿外科手術(shù)學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：605-607.

［4］ 郭宏騫，孫則禹.睪丸扭轉(zhuǎn).吳階平主編.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：1955-1958.

［5］ 張建軍，閔文貴，胡曉剛.睪丸扭轉(zhuǎn)15例報(bào)告.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，25(3)：176.

［6］ 劉勝，馬建樹，李淑峰，等.睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷與早期治療.臨床泌尿外科雜志，2010，4(25)：311-312.