楊占彪

急性心肌梗死是中老年人的常見疾病，多數(shù)發(fā)生在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，是心肌血流供給的持久性中斷所導致的心肌壞死，嚴重威脅了中老年人的身體健康。下面就本院對此類病癥的診治措施及體會分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧省大石橋市中心醫(yī)院2009年1月至2011年12月38例急性心肌梗死伴心律失常的老年患者，其中男20例，女18例；年齡60～74歲，平均57歲，發(fā)病距就診最短20 min，最長60 min，所有患者均結(jié)合臨床病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果和入院時各項數(shù)據(jù)確診。

1.2 臨床概述 老年急性心肌梗死患者無癥狀或癥狀不典型，通常沒有胸痛，而是出現(xiàn)上腹部、咽喉部甚至牙齒疼痛，或不明原因的暈厥、昏迷等，伴發(fā)心律失常時部分患者還出現(xiàn)正常心電圖。

1.3 方法

1.3.1 基礎措施 立即進行血液動力學、常規(guī)12導聯(lián)心電圖監(jiān)測，連續(xù)血壓、血氧飽和度及呼吸、血清酶學檢測。早期均應吸氧，使氧飽和度＞90%，加速氧向缺血心肌彌散。頭三天靜脈補液量＜1000～1500 ml/d，總?cè)胨浚?000 ml/d，明顯失水者短期內(nèi)適當放寬。

1.3.2 藥物使用 依據(jù)病情使用藥物，早期靜脈滴注硝酸甘油擴張冠脈，控制和預防冠脈痙攣和收縮，縮小梗死面積，改善左心功能，通常以5μg/min開始，每5～10 min增加5～10μg，早期給予ACEI抑制心肌梗死擴展和伸展。嚴重患者進行抗凝和抗血小板治療。

1.3.3 心律失常治療 不同心律失常采取不同對策，室早、室速和室顫使用利多卡因，室性心動過速的治療多以電復律為主；若室速頻率較慢、血流動力學穩(wěn)定，可采用藥物復律。

1.4 療效判定 對所有患者4周后進行效果評定，治愈：臨床癥狀消失，無心律失常，無心力衰竭體征，心電圖STt段回至等電位線。有效：活動后出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥，心律失常較治療前減少50%以上。

2 結(jié)果

38例患者經(jīng)綜合性的診治后，12例治愈，24例有效，2例無效，臨床有效治愈率達94.73%。

3 討論

急性心肌梗死為一種急性缺血性心臟病，老年患者器官老化，血管脆化，極易伴發(fā)其他疾病。而心肌梗死后心律失常在臨床十分常見，有些心律失常對預后無不良影響，而有些可導致嚴重的臨床后果，因此在臨床實踐中應仔細區(qū)分，識別可能導致嚴重后果的心律失常，并予以積極處理。

實踐中我們體會到，老年急性心肌梗死時發(fā)生傳導阻滯(房室或束支)并不少見，這與老年冠心病病史較長，傳導系統(tǒng)的供血不足有密切的關(guān)聯(lián)，在發(fā)生急性心肌梗死后傳導系統(tǒng)遭到破壞，束支常常因前壁心肌梗死遭到廣泛的破壞以致發(fā)生Ⅱ度或Ⅱ度以上傳導阻滯，此時心臟起搏器常需應用，但下壁心肌梗死引起的房室傳導阻滯通常是因房室結(jié)區(qū)缺血或迷走神經(jīng)張力增高所致，預后較好。在診斷老年急性心梗時還就注意有少部分急性心肌梗死患者無癥狀或癥狀不典型，而且在心電圖上也表現(xiàn)為不典型［1］，合并心律失常時更應尤其注意。由于心電圖常規(guī)導聯(lián)不易發(fā)現(xiàn)右室、正后壁心肌梗死，故下、后壁心肌梗死均應常規(guī)加作 V7-7R和V3-5R。

治療過程中我們根據(jù)不同類型對癥治療，除上述類型外，急性心梗后存在房性早搏可能性較大，因此應盡可能轉(zhuǎn)復為竇律，若不能成功轉(zhuǎn)復，則應積極控制心室率以減少心肌耗氧量。心肌梗死后心房顫動常見于老年人，尤其多見于既往有高血壓或左房增大的患者，與心房及竇房結(jié)缺血相關(guān)，也可與右室心梗、心包炎、心衰或心房壓力增高相關(guān)［2］，但是心梗后新發(fā)房顫是預后不佳的標志。對此類合并癥病情的患者藥物使用也應注意，我們體會到下壁梗死早期常并發(fā)房室傳導阻滯，使用β受體阻滯劑應十分小心，只有當老年患者心律＞60 min，收縮壓＞13.3kPa(100 mm Hg)，無心衰、房室傳導阻滯，并且抗心律失常藥無效下可以給予小量使用。

綜上，老年急性心肌梗死心律失常患者病情特殊，區(qū)別對待，綜合治療的診治措施值得臨床應用。

［1］ 加娜提，張向陽．70歲以上急性心肌梗死患者的臨床特點分析．中國老年學雜志，2008，6(11)：247-248．

［2］ 陳飛飛，孫曉華，李錦萍．老年急性心肌梗死合并心律失常的護理體會．哈爾濱醫(yī)藥，2010，6(12)：269．