張全欣 姜虹

心電圖作為一個(gè)簡便易行的診斷手段，雖然對(duì)于急性肺栓塞診斷的特異性有限，但動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化可以排除其他心血管急癥。此外，心電圖可預(yù)測急性肺栓塞右室功能不全以及院內(nèi)有無不良事件的發(fā)生。筆者經(jīng)過臨床觀察總結(jié)，心電圖是急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的簡便、經(jīng)濟(jì)的實(shí)用工具，對(duì)于治療策略的制定有很大幫助，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2009年7月至2012年3月在河南省洛陽市第六人民醫(yī)院確診的肺栓塞患者18例，男12例、女6例，年齡22～76歲，平均45歲。風(fēng)心病史的患者5例，缺血性心肌病、心房顫動(dòng)病史者3例，短期內(nèi)有創(chuàng)傷、手術(shù)史者10例，其中骨折后手術(shù)5例，腹部手術(shù)3例，胸科手術(shù)2例，合并深靜脈血栓者8例。所有患者都有突發(fā)性劇烈胸痛并伴有突發(fā)胸悶、憋氣、呼吸困難；脈搏、呼吸加快(脈搏多在100～130次/min，呼吸23～44次/min)15例；低熱9例；咯血11例；伴休克9例；死亡3例。實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者均有不同程度的血白細(xì)胞數(shù)增高，紅細(xì)胞沉降率增快，血清乳酸脫氫酶及血清膽紅素增高。血?dú)夥治觯河捎谕?血流比例失調(diào)和過度通氣而出現(xiàn)低O2血癥和低CO2血癥。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺栓塞診斷主要根據(jù)突發(fā)性劇烈胸痛，與肺部體征不相稱的呼吸困難、發(fā)紺和休克，尤其是發(fā)生在長期臥床、外傷、手術(shù)或分娩以后及心力衰竭患者，結(jié)合血?dú)夥治?、肺?dòng)脈高壓體征、心電圖、心臟超聲、X線檢查的結(jié)果可初步診斷。高分辨CT或放射性核素肺灌注掃描檢查和選擇性肺動(dòng)脈造影可以確診栓塞的部位和范圍。

1.3 方法 心電圖采用日本NEC-KARTⅡER3321型12導(dǎo)聯(lián)心電圖同步分析儀。常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)同步描記，必要時(shí)加做V7～9、V3R ～V6R。

2 結(jié)果

18例患者都出現(xiàn)典型的SⅠQⅢTⅢ的特殊心電圖表現(xiàn)(Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波深而顯著，ST段壓低，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置)。電軸顯著右偏，多在+90°～+100°之間，極度順鐘向轉(zhuǎn)位，V1～3的T波倒置。右束支傳導(dǎo)阻滯14例，Ⅱ、Ⅲ、aVF出現(xiàn)肺型P波9例。上述變化在起病約5～24 h出現(xiàn)，除3例死亡外，其他患者隨病情好轉(zhuǎn)，大部分在數(shù)日或2～3周基本恢復(fù)。

3 討論

肺栓塞是指各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病，或臨床綜合征的總稱［1］。臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛和咯血的“三聯(lián)征”［2］。因栓塞后患者的肺循環(huán)阻力增高，常能引起右心室的急性擴(kuò)張，循環(huán)衰竭、休克、甚至死亡。

急性肺栓塞應(yīng)用靜脈超聲、血漿D-二聚體、心動(dòng)超聲、肺CT掃描與肺動(dòng)脈造影都可以明確診斷。但在基礎(chǔ)條件有限的基層醫(yī)院，廣大醫(yī)生仍然只能通過心電圖來對(duì)該病進(jìn)行診斷，甚至將心電圖作為判定該病的主要方法［3］。心電圖對(duì)于急性肺栓塞患者的診斷、鑒別診斷以及治療效果的判定都有十分重要的指導(dǎo)意義。急性肺栓塞的心電圖特點(diǎn)在很大程度上是取決于心電圖的記錄時(shí)間和栓子大小。心電圖表現(xiàn)具有多樣性，無特征性，但其在臨床中具有重要的診斷價(jià)值。有學(xué)者認(rèn)為心電軸右偏及SⅠQⅢTⅢ是肺栓塞的診斷依據(jù)，但近年來認(rèn)識(shí)到，此種變化并不常見，且無特異性［4］。這些經(jīng)典的心電圖表現(xiàn)在血液動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定的急性肺栓塞并不常見，而在大塊急性肺栓塞較易出現(xiàn)，也就是說，肺栓塞臨床病情越嚴(yán)重，則心電圖的表現(xiàn)越具有特異性。

所以急性肺栓塞心電圖表現(xiàn)具有多樣性，不具特異性，但有重要的臨床價(jià)值，在臨床上一定要掌握肺栓塞的心電圖與其他疾病比如急性下壁心肌梗死、前壁、前間壁心肌梗死或缺血、左后分支阻滯等心電圖之間的差異，掌握鑒別診斷。所以心電圖使用恰當(dāng)，可有助于肺栓塞的診斷，如果使用不當(dāng)，可導(dǎo)致漏診或誤診。為了避免和減少誤診，在臨床中首先要注意急性肺栓塞的心電圖改變程度與臨床癥狀是否一致，密切觀察心電圖的動(dòng)態(tài)變化［5］，并結(jié)合其他輔助檢查和臨床表現(xiàn)考慮診斷肺栓塞的可能性。

［1］ 衣風(fēng)，趙沖．肺栓塞心電圖診斷及鑒別診斷分析．中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(13)：52-53.

［2］ 馮仲紅，張翠香．肺栓塞的心電圖變化及意義．臨床急診雜志，2007，8(2)：96-98.

［3］ 譚海峰，高潔．心電圖檢查急性型肺栓塞診斷中的應(yīng)用價(jià)值．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(30)：86-87.

［4］ 李曉為，王世彬．急性肺栓塞早期心電圖分析．山東醫(yī)藥，2012，52(20)：61-63.

［5］ 王學(xué)英．急性肺栓塞30例心電圖分析．中國臨床醫(yī)生，2012，40(10)：51-52.