喻四龍 陳俊林

支氣管擴張癥是呼吸系統(tǒng)常見疾病，因其多數(shù)呈不可逆發(fā)展及內(nèi)科難以徹底根治受到人們的關(guān)注。原發(fā)性支氣管擴張較少見，大部分是由于支氣管或肺部疾病導致的繼發(fā)性支氣管擴張，其中肺結(jié)核是繼發(fā)性支氣管擴張常見原因之一［1］。由于結(jié)核慢性遷延性病變使局部肺組織纖維增生，牽拉支氣管而發(fā)生擴張或由于支氣管結(jié)核導致支氣管擴張，稱為結(jié)核性支氣管擴張。對2010年6月至2012年12月期間在南通市第六人民醫(yī)院確診的具有完整的CT薄層掃描隨訪的147例肺結(jié)核患者的影像資料進行分析，統(tǒng)計存在結(jié)核性支氣管擴張病例并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部病例為2010年6月至2012年12月我院診治的，男90例，女57例；年齡最小者18歲，年齡最大者76歲，平均46.5歲。根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，胸片或CT檢查，實驗室檢查如痰涂片及快速結(jié)核菌培養(yǎng)、血沉、結(jié)核抗體、C反應蛋白、DNA-PCR，部分患者通過電子支氣管鏡、支氣管動脈造影、抗結(jié)核治療效果等方法確診。其中涂陽肺結(jié)核49例，涂陰肺結(jié)核98例；浸潤型肺結(jié)核101例，纖維空洞型肺結(jié)核46例，合并支氣管結(jié)核19例。

1.2 臨床癥狀 25例患者無癥狀、為體檢發(fā)現(xiàn)，122例患者主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，間斷咯血、以少量咯血為主，偶見中等量或大量咯血，部分患者還有胸悶、潮熱盜汗等不適癥狀。大部分患者肺部聽診無干、濕性啰音。41例既往有結(jié)核病史，為復治肺結(jié)核患者，11例為活動性肺結(jié)核治療期間肺部病灶進展。

1.3 薄層CT 每例均行螺旋CT掃描及螺旋CT薄層掃描，采用西門子SOMATOM PLUS 16螺旋CT掃描機，掃描層厚7mm，螺距1.5，掃描范圍由肺尖到膈頂，高分辨率CT掃描層厚1～2 mm，螺距1.5。

2 結(jié)果

147例患者原發(fā)病灶表現(xiàn)為斑片狀、絮片狀、結(jié)節(jié)狀、索條狀等多形態(tài)陰影，大部分病灶密度不均，邊緣模糊，部分病灶內(nèi)見透光區(qū)，少部分合并胸膜肥厚或肺不張。螺旋CT顯示71例存在支氣管擴張，而CT薄層則顯示97例患者存在支氣管擴張。浸潤型肺結(jié)核101例中，支氣管擴張57例；纖維空洞型肺結(jié)核46例中，支氣管擴張40例。支氣管擴張與結(jié)核病灶的部位有關(guān)，位于結(jié)核病灶內(nèi)77例，其余位于結(jié)核病灶附近或遠端支氣管，發(fā)生在右上肺55例、右中肺15例、右下肺12例、左上肺39例、左中肺12例、左下肺17例。單發(fā)支氣管擴張55例，其余為多部位支氣管擴張。仔細觀察支氣管擴張形態(tài)，大部分為柱狀擴張，部分為囊狀擴張或混合型擴張。普通CT掃描僅能顯示明顯存在的支氣管擴張，而CT薄層掃描且能更清楚顯示“印戒征”、“雙軌征”或“支氣管缺乏漸細改變”等典型支氣管擴張改變。

3 討論

導致繼發(fā)性支氣管擴張的原因較多，肺部結(jié)核病變是主要原因之一。眾所周知，肺結(jié)核的發(fā)病與人體免疫力及變態(tài)反應性、結(jié)核菌入侵的數(shù)量及其毒力等有關(guān)，其病理類型主要有滲出性病變、增殖性病變、干酪樣壞死，且能相互轉(zhuǎn)變并多數(shù)表現(xiàn)為肺部組織反復破壞及纖維組織病態(tài)修復的慢性過程，可以造成病灶區(qū)支氣管管壁的支架結(jié)構(gòu)如彈力纖維、平滑肌、軟骨等受到破壞，管壁彈性減弱而逐漸形成支氣管擴張［2］；或肺部淋巴結(jié)核病變壓迫支氣管壁，造成遠端支氣管擴張；或支氣管內(nèi)膜結(jié)核導致支氣管引流不暢，造成氣道阻塞造成遠端支氣管擴張；或因結(jié)核纖維組織增生，使周圍支氣管牽拉扭曲變形并導致擴張［3］。

結(jié)核性支擴形成過程較復雜，從本組資料分析，以滲出性病變?yōu)橹鞯脑缙诮Y(jié)核病變，形成支氣管擴張的比例較小，如果發(fā)展到增殖性病變或干酪樣病變，局部形成支氣管擴張的比例明顯增高。支氣管擴張易導致反復感染不易治愈，甚至出現(xiàn)反復咯血容易誤診為結(jié)核復發(fā)等［4］。如果能極早發(fā)現(xiàn)并診斷結(jié)核性支擴，明確支氣管擴張的部位、性質(zhì)和范圍，對分析病情、指導治療及判斷預后均有極大的幫助。既往支氣管擴張主要靠碘油造影發(fā)現(xiàn)捻珠狀、花束狀、佛手狀、雞爪狀改變等形態(tài)來判斷，主要為外科手術(shù)提供幫助［5］。但支氣管碘油造影有一定禁忌證，如造影術(shù)必須在肺部炎癥控制2～3周后或大咯血者必須在停止咯血2周以上，才考慮支氣管造影術(shù)。對一般情況較差如明顯心肺功能代償不全、造影劑過敏、伴有氣流阻塞或氣道高反應性的患者則不適宜行支氣管碘油造影，另外碘油能長期存積于支氣管內(nèi)也給患者造成心理負擔，所以靠支氣管碘油造影來診斷結(jié)核性支氣管擴張的價值受到影響。而普通CT能清楚顯示結(jié)核病灶的形態(tài)，大致判斷結(jié)核病灶形成時間，對合并存在明顯的支氣管擴張有輔助診斷價值，但對早期細微的結(jié)核性支氣管擴張以及支氣管擴張的病變大概原因不能作出明確判斷。

而CT薄層掃描對判斷結(jié)核病灶形成時間、結(jié)核病灶周圍的支擴，特別是顯示支氣管壁增厚和段及亞段以及遠端支氣管擴張方面特異性高，且對連續(xù)跟蹤觀察病灶變化及支擴演變過程有幫助。連續(xù)薄層掃描，不僅可以發(fā)現(xiàn)支氣管擴張的部位、范圍及程度，還可以顯示肺小葉中央終末細支氣管的擴張及肺外周部的小葉實質(zhì)炎性改變，可以顯示柱狀支氣管擴張及曲張性支氣管擴張的延續(xù)性、支氣管內(nèi)的粘液嵌塞及肺內(nèi)結(jié)核的病變以及空洞與擴張支氣管的關(guān)系，對判斷結(jié)核病變在活動期還是在穩(wěn)定期有一定的鑒別價值，對是否需要進行抗感染、抗纖維化、支氣管引流、支氣管鏡檢查、支架值入、并發(fā)癥如大咯血是手術(shù)還是介入治療等有參考意義［6，7］。

總之CT薄層掃描以其無創(chuàng)、快速、準確等而逐漸成為結(jié)核性支擴主要確診手段，特別對結(jié)核性支擴形成原因如淋巴結(jié)腫大壓迫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、纖維組織牽拉等可進行鑒別，為進一步檢查、治療及預后判斷提供幫助，因此CT薄層掃描對診治結(jié)核性支氣管擴張具有重要的應用價值。

［1］ 呂圣秀，戴欣．CT薄層掃描在診治肺結(jié)核中的應用．床肺科雜志，2008，13(3)：361-362.

［2］ 潘稚芬，陳清勇．結(jié)核性支氣管擴張40例的臨床特征．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(7)：887-888.

［3］ 陳勇．高分辨率螺旋CT在肺結(jié)核合并支氣管擴張的應用．醫(yī)用放射技術(shù)雜志，2005，8：71-72.

［4］ 鄭惠聰．支氣管擴張誤診為肺結(jié)核7例分析．臨床肺科雜志，2008，13(l2)：1590-1591.

［5］ 葉仙，周蔭北，唐軍，等．結(jié)核性支氣管擴張癥治療分析．中國當代醫(yī)藥，2011，18(35)：54-55.

［6］ 陳惠芬，趙新國羅，文侗．結(jié)核性支氣管擴張合并感染547例臨床分析．中國感染與化療雜志，2009，9(6)：412-415.

［7］ 袁茂蓉．結(jié)核性支氣管擴張50例臨床分析．臨床合理用藥，2010，3(13)：8.