李桂梅

甲巰咪唑(MM)為治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)的主要藥物，白/粒細(xì)胞減少是治療中患者常出現(xiàn)的不良反應(yīng)之一。本文對2007年2月至2012年2月北京市監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院診治的12例甲亢患者使用甲巰咪唑后出現(xiàn)白細(xì)胞減少的病例進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例均為我院患者，其中男2例，女10例，年齡21～60歲，平均40.4歲，病程3個月～15年。所有病例均有不同程度高代謝癥狀、心悸、手抖、甲狀腺腫大，部分有突眼、畏光、流淚等癥狀。甲狀腺功能測定，TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH降低，符合甲狀腺功能亢進(jìn)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。所有病例在服用甲巰咪唑前均進(jìn)行白細(xì)胞計數(shù)及分類檢查，指標(biāo)均正常。

1.2 甲巰咪唑用藥情況 12例中10例口服甲巰咪唑10 mg，3次/d；2例口服甲巰咪唑15 mg，3次/d。待癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常時開始減量，每2～4周減量一次，每次減5～10 mg。

1.3 白細(xì)胞減少的診斷 外周血白細(xì)胞計數(shù)＜4.0×109/L時稱為白細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞絕對數(shù)＜2.0×109/L時稱為粒細(xì)胞減少癥，中性粒細(xì)胞絕對數(shù)＜0.5×109/L時稱為粒細(xì)胞缺乏癥［2］。

1.4 臨床伴隨表現(xiàn) 患者在白細(xì)胞減少時伴乏力者占100%(12/12)，咽痛、咳嗽者占8.3%(1/12)，皮膚瘙癢伴皮疹者占8.3%(1/12)。

1.5 實驗室檢查 外周血白細(xì)胞2.1～3.8×109/L，平均3.1×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值0.8～2.3×109/L，平均1.7×109/L。本組中粒細(xì)胞絕對數(shù)＜1.0×109/L者共2例，其中1例行骨髓檢查，結(jié)果示粒細(xì)胞受抑制。

1.6 治療 白細(xì)胞在3.0～4.0×109/L的患者，繼續(xù)應(yīng)用甲巰咪唑，白細(xì)胞＜3.0×109/L的患者均停用甲巰咪唑，所有病例均常規(guī)口服維生素B410 mg，3次/d；口服利血升或利可君20 mg，3次/d。其中2例粒細(xì)胞減少(＜1.0×109/L)者，使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)［2～5 μg/(kg·d)，皮下注射，1次/d，連續(xù)3～7 d］，以刺激骨髓增生。

2 結(jié)果

12例患者白細(xì)胞減少均發(fā)生在用藥后第4周以后，其中8.3%(1/12)發(fā)生在第4～8周；；75%(9/12)發(fā)生在第8～12周，即在治療開始的第2～3個月；16.7%(2/12)發(fā)生在第12周以后，全部病例(12/12)均發(fā)生于甲巰咪唑15～45 mg/d治療階段，且初次使用甲巰咪唑者占66.7%(8/12)。2例在治療1周左右白細(xì)胞恢復(fù)正常(白細(xì)胞計數(shù)≥4.0×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)≥2.0×109/L)；3例在2周恢復(fù)正常；4例3周恢復(fù)正常；1例4周恢復(fù)正常。2例白細(xì)胞未恢復(fù)正常?？傆行蕿?3.3%(10/12)。

3 討論

3.1 認(rèn)識咪唑類抗甲狀腺藥物致白細(xì)胞減少不良反應(yīng)的規(guī)律及重要性 甲巰咪唑為抗甲狀腺藥物。其作用機(jī)制是通過抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶，阻止攝入到甲狀腺內(nèi)碘化物的氧化及酪氨酸的偶聯(lián)，從而阻礙甲狀腺素(T4)和三碘甲狀腺原氨酸(T3)的合成。此類藥物常見的副作用是白細(xì)胞減少癥，粒細(xì)胞缺乏是最嚴(yán)重的不良反應(yīng)［3］。重組人粒細(xì)胞集落刺激因子刺激粒系祖細(xì)胞分化、增殖及中性粒細(xì)胞釋放，并提高細(xì)胞功能，降低感染，縮短感染期限［4］。本文通過對甲巰咪唑治療甲亢致12例白細(xì)胞減少的病例分析，75%(9/12)的病例白細(xì)胞減少發(fā)生在治療開始的第2～3個月；全部病例白細(xì)胞減少均發(fā)生在甲巰咪唑15～45 mg/d治療階段；表明白細(xì)胞減少的發(fā)生與甲巰咪唑用量有關(guān)?？诜拱准?xì)胞減少藥物及皮下注射重組人粒系集落刺激因子治療的有效率為83.3%，此時的白細(xì)胞減少往往是可逆的。因此在此期做好外周血白細(xì)胞的監(jiān)測十分重要。我們建議在治療后的最初3個月內(nèi)應(yīng)每周監(jiān)測血常規(guī)，密切觀察白/粒細(xì)胞的變化。

3.2 對策 在甲巰咪唑治療甲亢期間，一旦發(fā)生白細(xì)胞減少癥，應(yīng)根據(jù)白細(xì)胞情況及時停藥，當(dāng)外周血白細(xì)胞低于3.0×109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L時應(yīng)考慮停藥觀察［5］。并予以升白細(xì)胞藥物治療，改選131I或手術(shù)方式治療甲亢。在中性粒細(xì)胞降至＜1.0×109/L時，即可使用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子［2～5 μg/(kg·d)，1次/d，皮下注射］，可加快白細(xì)胞上升速度，而不一定要等粒細(xì)胞缺乏時(＜0.5×109/L)才使用，以避免嚴(yán)重情況出現(xiàn)。待病情平穩(wěn)、白細(xì)胞恢復(fù)正常后，可選用131I或手術(shù)治療甲亢。同時，避免受涼感冒，積極預(yù)防感染，必要時隔離治療。

［1］ 王德炳．內(nèi)科學(xué)．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012：780．

［2］ 王庸晉，金明根，翁孝剛．內(nèi)科學(xué)．北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：403．

［3］ 芮耀誠．實用藥物手冊．北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：622-623．

［4］ 陸鳳翔，楊玉．臨床實用藥物手冊．江蘇：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009：322．

［5］ 寧光．內(nèi)分泌學(xué)高級教程．北京人民軍醫(yī)出版社，2011：78．