魯朝敏 韓廣森 趙玉洲 張健 馬鵬飛 顧焱輝

目前外科根治術(shù)仍是賁門癌首選的和重要的治療手段，賁門癌術(shù)后引起的胸部并發(fā)癥并不少見，但因其隱匿而不易被察覺，尤其是右側(cè)胸腔感染更容易被忽視，一旦發(fā)生，可能引起呼吸困難、高熱、心率加快，嚴(yán)重者可因急性呼吸循環(huán)及多臟器功能衰竭而致死［1］。因此應(yīng)重視術(shù)后胸部并發(fā)癥的防治，應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)早期治療，迅速去除病因，有效阻斷其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。我院普外科2000年1月至2010年12月，11年間賁門癌術(shù)后因右側(cè)胸腔感染共死亡4例患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者資料均由本組手術(shù)醫(yī)生收集，4例患者均為男性，年齡分別為52、58、60和65歲，術(shù)前均經(jīng)CT、上消化道造影及胃鏡檢查明確診斷，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，具備手術(shù)適應(yīng)證，胃鏡活檢病理結(jié)果：2例腺癌、1例印戒細(xì)胞癌，1例粘液腺癌。

1.2 方法 4例患者均經(jīng)同一組手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，其中3例直接行胸腹聯(lián)合切口全胃切除術(shù)，1例先經(jīng)上腹部正中切口，探查發(fā)現(xiàn)腹段食管受浸較高被迫中轉(zhuǎn)胸腹聯(lián)合全胃切除術(shù)。均行空腸代胃Ronxen-Y吻合，代胃空腸長約40～50 cm，吻合器吻合后各吻合口及殘端加針包埋。術(shù)畢常規(guī)用生理鹽水沖洗患者胸、腹腔;腹腔放置引流管3根，于左側(cè)腋中線第8或第9肋間置胸管。術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)縱隔胸膜破裂者2例，術(shù)畢清除對(duì)側(cè)胸腔積氣積液。自出現(xiàn)4例因胸腔感染死亡患者后，改為術(shù)畢稀釋1/5倍的碘伏鹽水浸泡加生理鹽水沖洗患者胸、腹腔;另外，分別于術(shù)后第2～3天和5～6天常規(guī)行床旁胸片或胸片檢查，了解胸腔積液及其發(fā)展情況，必要時(shí)及時(shí)采取措施。

2 結(jié)果

4例患者均出現(xiàn)胸腔及肺部感染，且發(fā)現(xiàn)較晚。1例患者于術(shù)后第3天、2例術(shù)后第4天、1例術(shù)后第5天出現(xiàn)胸悶、氣促、持續(xù)高熱等全身感染中毒癥狀，伴寒戰(zhàn)、胸痛、呼吸困難，右側(cè)呼吸音低、心率快。后由X線檢查及胸腔引流液、痰液培養(yǎng)證實(shí)均存在右側(cè)胸腔積液并肺部感染。經(jīng)口服美蘭或上消化道造影后證實(shí)3例存在吻合口瘺;1例雖然無吻合口瘺，但胸腔引流物細(xì)菌培養(yǎng)出白色念珠菌，回憶手術(shù)過程，該患者術(shù)中離斷食管后有較多消化道分泌物進(jìn)入胸腔，考慮為口咽部及上消化道寄生白色念珠菌進(jìn)入胸腔后繼發(fā)白色念珠菌感染引起;該4例患者遂經(jīng)抗感染、局部抽液或二次手術(shù)局部清洗，空腸造瘺加行右側(cè)胸腔閉式引流等處理積極治療，但均因發(fā)現(xiàn)較晚造成難以控制的胸腔并肺部感染，繼發(fā)膿毒血癥、多器官功能衰竭死亡。自從采取術(shù)畢稀釋1/5倍的碘伏鹽水浸泡加生理鹽水沖洗患者胸、腹腔;另外，分別于術(shù)后第2～3天和5～6天常規(guī)行床旁胸片或胸片檢查，了解胸腔積液及其發(fā)展情況，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理后未再出現(xiàn)胸腔嚴(yán)重感染及死亡病例。

3 討論

3.1 原因 賁門癌術(shù)后并發(fā)胸腔感染的主要原因是：①吻合口瘺;②手術(shù)中造成對(duì)側(cè)縱隔胸膜的破裂;③手術(shù)過程中消化道細(xì)菌的污染;④手術(shù)游離及淋巴結(jié)清掃的范圍廣，術(shù)后創(chuàng)面及淋巴管滲液量多，引起右側(cè)胸腔反應(yīng)性滲出;⑤胸腔積液感染［2］。

3.2 預(yù)防 應(yīng)對(duì)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)胸腔感染的常見原因進(jìn)行預(yù)防，術(shù)后胸腔積液及感染的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理尤其重要。在術(shù)中首先保證吻合口的安全，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生：①操作輕柔，吻合牢靠，避免吻合口的不完全吻合及牽拉撕裂;②吻合口細(xì)絲線加固，一為加強(qiáng)吻合強(qiáng)度，二可預(yù)防吻合口出血，三在加固過程中能更細(xì)致的檢查吻合口的完整性;③保證吻合口血供正常，不可存僥幸心理，可疑時(shí)剪開空腸殘端系膜血管判斷血供;④注意吻合口張力，必要時(shí)游離空腸減張;⑤存在吻合口高危因素者預(yù)防性空腸主干造瘺，早期減壓引流，后期營養(yǎng)。其次，術(shù)中要妥善處理分離的創(chuàng)面，在徹底清掃腫瘤周圍淋巴結(jié)的同時(shí)，最好結(jié)扎清掃的創(chuàng)面，減少術(shù)后滲血及淋巴滲液以減少滲液對(duì)吻合口的浸泡［3，4］。另外為消除手術(shù)過程中消化道細(xì)菌的污染，關(guān)閉切口前用稀釋1/5倍的碘伏鹽水浸泡加生理鹽水沖洗患者胸、腹腔。最后，關(guān)胸前要認(rèn)真處理膈肌和肋骨斷端，防止膈肌和肋間血管滲血。

［1］ 喬宇峰，于振濤，任鵬，等．食管賁門癌術(shù)后早期胸內(nèi)消化道瘺外科診治體會(huì)．實(shí)用腫瘤雜志，2010，25(3)：315-317.

［2］ 潘鐵成，殷桂林．胸心外科急癥和并發(fā)癥．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：407-409.

［3］ 羅衛(wèi)民，張軍，林意，等．中段食管癌術(shù)后健側(cè)胸腔積液臨床分析．西部醫(yī)學(xué)，2010，22(3)：522-524.

［4］ Lindenmann J，Matzi V，Porubsky C，et al．Self-expandable coveredmetal tracheal type stent for sealing cervical anastomotic leak afteresophagectomy and gastric pull-up：pitfalls and possibilities．AnnThorac Surg，2008，85(4)：354-356.