孟慶山 唐東方 孔長(zhǎng)保 何建鑫

甲狀腺微小癌是指腫瘤直徑≤1.0 cm的特殊類型的甲狀腺癌［1］。MTC病灶小、無癥狀，容易漏診，且近年來有發(fā)病率逐年增加的趨勢(shì)，引起越來越多的人的重視?，F(xiàn)對(duì)我院2002年6月至2012年6月收治的87例MTC臨床資料進(jìn)行復(fù)習(xí)分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組甲狀腺微小癌患者87例，男13例，女74例，年齡16～71歲，平均43.5歲。87例患者均行術(shù)前B超及術(shù)中冰凍切片檢查，術(shù)中確診79例，術(shù)后石蠟切片確診8例。其中單純性結(jié)節(jié)48例，合并甲狀腺腺瘤10例，合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫18例，合并橋本氏甲狀腺炎的9例，合并甲狀腺功能亢進(jìn)2例。乳頭狀癌82例，濾泡狀腺癌5例，其中乳頭狀癌占全組的94.3%。

1.2 治療方法 79例患者術(shù)中明確病理診斷，行患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)，其中有12例術(shù)前B超提示患側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，術(shù)中亦能觸及腫大淋巴結(jié)，加行患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)前B超未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大、術(shù)中亦未觸及淋巴結(jié)腫大的患者67例僅行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。8例患者系術(shù)后石蠟切片確診的TMC，由于當(dāng)時(shí)是行腺葉切除，因此未再行二次手術(shù)，其中1例術(shù)后1年2個(gè)月出現(xiàn)患側(cè)淋巴結(jié)腫大，針吸活檢確診為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移后行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的按甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)行圍手術(shù)期處理。本組87例患者術(shù)后均服用甲狀腺片或優(yōu)甲樂，定期復(fù)查T3、T4、TSH，以T3、T4值接近正常值的上限，TSH接近正常值的下限為宜。

2 結(jié)果

術(shù)前B超診斷為可疑甲狀腺癌的有57例，診斷率65.5%，術(shù)中冰凍切片診斷 TMC的有79例，診斷率為90.8%。所有患者均得到隨訪，隨訪6個(gè)月～10年，1例術(shù)后確診而未行二次手術(shù)的患者于術(shù)后1年2個(gè)月出現(xiàn)患側(cè)淋巴結(jié)腫大，針吸活檢確診為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移后行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。其余患者均無復(fù)發(fā)，存活至今。

3 討論

由于TMC發(fā)病隱匿，約占甲狀腺癌的6% ～35%，男女比例1：6［2］，本組男女比例為 1：5.69。組織學(xué)上常見的是乳頭狀癌，占65% ～99%，本組乳頭狀癌占94.3%，與報(bào)道基本吻合。近年由于高頻彩超的普及以及臨床醫(yī)生對(duì)甲狀腺小結(jié)節(jié)的重視，微小癌的發(fā)現(xiàn)明顯增加，目前觀點(diǎn)認(rèn)為，高頻彩超所提示的甲狀腺結(jié)節(jié)中的微鈣化(砂粒樣鈣化)是術(shù)前診斷甲狀腺癌(乳頭狀癌)特異性較高的指標(biāo)，文獻(xiàn)報(bào)道符合率為83% ～90%［3］。本組患者符合率65.5%，這跟超聲醫(yī)師的診斷水平及經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。如果彩超下出現(xiàn)2 mm的沙粒樣微鈣化則為TMC的特異性影像，應(yīng)高度懷疑。筆者認(rèn)為細(xì)針穿刺對(duì)TMC來說相當(dāng)困難，漏診率高，而且有風(fēng)險(xiǎn)，本組患者均未行針吸活檢。

對(duì)TMC的治療目前仍有爭(zhēng)議。有人認(rèn)為大多數(shù)TMC可能長(zhǎng)期不進(jìn)展，對(duì)無轉(zhuǎn)移的微小癌不必進(jìn)行任何治療，對(duì)于甲狀腺良性病中偶爾發(fā)現(xiàn)的微小癌也不需要再做任何治療。目前歐美國(guó)家對(duì)甲狀腺癌的切除范圍呈擴(kuò)大趨勢(shì)，傾向于采用甲狀腺全切術(shù)，這雖消除了潛在癌的可能性，但會(huì)使初次手術(shù)的并發(fā)癥增加8～27倍。常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，理由是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率最高，距離切口近，手術(shù)操作相對(duì)容易，損傷程度低。我們的觀點(diǎn)是癌灶局限于一側(cè)者行患側(cè)腺葉切除加峽部切除術(shù)，常規(guī)行患側(cè)喉返神經(jīng)旁及中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織切除，雙側(cè)微小癌行甲狀腺近全切除，常規(guī)行雙側(cè)喉返神經(jīng)旁及中央?yún)^(qū)淋巴脂肪組織切除，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行功能性頸清掃術(shù)。這樣，基本可以杜絕追加手術(shù)的問題，手術(shù)不會(huì)增加太多難度，即使復(fù)發(fā)，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也不會(huì)為二次手術(shù)造成太多困難。但雙側(cè)喉返神經(jīng)暴露易引起喉頭水腫，需注意術(shù)后患者的呼吸情況。

［1］ Baudin E，Travaqli JP，Ropers J，et al．Microcarcinoma of the thyroid gland：the Gustave-Roussy Institute experience．Cancer，1998，83(3)：553-559.

［2］ 葉學(xué)紅，高力，謝磊．甲狀腺全切除術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防．中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21(12)：734-735.

［3］ 季正標(biāo)，張暉，等．灰階及彩色多普勒血液成像在甲狀腺癌診斷中的應(yīng)用．中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18(7)：556-558.