陳耀雄

踝關(guān)節(jié)以下部位的手術(shù)，臨床上經(jīng)常選擇椎管內(nèi)麻醉的方式。但一些手術(shù)如跖骨、趾骨骨折，足底挫裂傷，糖尿病足的擴(kuò)創(chuàng)等手術(shù)，持續(xù)時(shí)間較短，手術(shù)范圍較小，椎管內(nèi)麻醉阻滯的范圍較大，對(duì)全身的影響較明顯，而采用局部麻醉又不能提供完善的鎮(zhèn)痛。踝關(guān)節(jié)阻滯是在踝關(guān)節(jié)水平阻滯支配足部的神經(jīng)，為踝部以下手術(shù)提供麻醉。本研究針對(duì)這類(lèi)手術(shù)選擇踝關(guān)節(jié)阻滯麻醉，旨在減少患者的全身情況影響和術(shù)后不適，縮短患者的麻醉恢復(fù)時(shí)間，更容易為患者接受。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選擇30例足部手術(shù)患者，包括趾骨骨折10例，跖骨骨折10例，糖尿病足足部擴(kuò)創(chuàng)腳趾切除5例，足部挫裂傷清創(chuàng)縫合5例。年齡22～72歲，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。其中5例糖尿病患者ASAⅢ級(jí)，血糖介于12.36～17.85 mmol/L，對(duì)實(shí)施椎管內(nèi)麻醉存在顧慮。

1.2 方法 所有患者入室后平臥，常規(guī)監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備搶救的藥物和氣道搶救用具。局麻藥物選擇2%利多卡因10 ml加上0.75%羅哌卡因10 ml，兩種藥物混合成20 ml的阻滯用藥。阻滯前檢查患者足部的活動(dòng)、感覺(jué)情況和腳趾的展開(kāi)活動(dòng)。較緊張的患者予咪達(dá)唑侖1 mg、芬太尼0.05 mg靜脈注射。

1.2.1 脛后神經(jīng)阻滯 下肢外旋同時(shí)膝部屈曲，在內(nèi)踝下緣和跟腱前1～2 cm處，觸摸脛后動(dòng)脈，在脛后動(dòng)脈稍后方進(jìn)針。皮下注藥局麻浸潤(rùn)后，穿刺針垂直皮膚進(jìn)入到屈肌韌帶或觸及脛骨，稍退針，回抽無(wú)血后，注入局部麻醉藥6～10 ml。如出現(xiàn)異感，多分布于足底，此時(shí)可稍退針，注入局麻藥。

1.2.2 腓側(cè)阻滯 在跟腱的外側(cè)至內(nèi)踝的前方進(jìn)行皮下環(huán)形浸潤(rùn)麻醉，此浸潤(rùn)環(huán)緊靠踝部近端，皮下浸潤(rùn)時(shí)常需內(nèi)旋和外旋足部，隨后穿刺針垂直皮膚浸潤(rùn)跟腱和腓骨之間較深位置。注入局麻藥6～10 ml。

1.2.3 中位阻滯 觸及足背動(dòng)脈，在動(dòng)脈兩側(cè)分別注入局麻藥2 ml。阻滯過(guò)程注意詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)足部出現(xiàn)麻木的異感，如有異感出現(xiàn)則重點(diǎn)在該位置注藥。如沒(méi)有異感出現(xiàn)，為了取得較好的效果，應(yīng)該在穿刺針進(jìn)入到較深位置后，退針時(shí)逐層給藥浸潤(rùn)。

1.3 效果評(píng)估 麻醉效果的評(píng)定主要依據(jù)是趾端的麻木程度，針刺有無(wú)痛感和腳趾的展開(kāi)活動(dòng)情況。30例患者中，均出現(xiàn)腳趾麻木感，5例糖尿病患者麻醉效果好，無(wú)需輔助使用麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物則可完成手術(shù)；6例其他患者出現(xiàn)腳趾展開(kāi)無(wú)力；23例患者使用針刺法檢查無(wú)疼痛感，其中7例患者輔助咪達(dá)唑侖3 mg，泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)可完成手術(shù)；2例患者針刺檢查有疼痛感，需補(bǔ)充阻滯才達(dá)到無(wú)痛麻醉效果。

2 結(jié)果

30例手術(shù)歷時(shí)18～126 min，平均46.6 min。所有患者順利完成手術(shù)，無(wú)需改用椎管內(nèi)或全身麻醉。術(shù)程患者無(wú)惡心、嘔吐、呼吸抑制和躁動(dòng)不安等不良反應(yīng)。術(shù)后患者安返病房。

3 討論

足部手術(shù)多選擇椎管內(nèi)麻醉。然而椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍大，對(duì)患者全身情況影響較大。一些短小的足部手術(shù)選擇椎管內(nèi)麻醉后，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且存在尿潴留、頭痛和背痛等風(fēng)險(xiǎn)。如患者一般情況較差，選擇椎管內(nèi)麻醉也有顧慮。一些足部手術(shù)，如足部挫裂傷和足底諸骨骨折，如選用局部浸潤(rùn)麻醉，不能滿(mǎn)足手術(shù)所需的鎮(zhèn)痛要求［1］。

踝關(guān)節(jié)阻滯通過(guò)阻滯支配足部的三條主要神經(jīng)通路，可提供有效的鎮(zhèn)痛，且對(duì)患者影響小，術(shù)后恢復(fù)快。然而臨床上因?yàn)轷撞可窠?jīng)定位困難，一些手術(shù)需使用止血帶等情況，限制了該方法的使用［2］。本研究通過(guò)對(duì)足部解剖的學(xué)習(xí)和不斷的臨床實(shí)踐，試圖通過(guò)對(duì)踝關(guān)節(jié)的三點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉，提高踝關(guān)節(jié)的阻滯效果。研究提示，由于神經(jīng)一般和動(dòng)脈伴行，所以尋找穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)以動(dòng)脈為標(biāo)志；另如沒(méi)有出現(xiàn)異感，可以稍加大局麻藥物，從皮下逐層浸潤(rùn)，增加阻滯神經(jīng)的機(jī)會(huì)。本研究中的30例患者均能在踝關(guān)節(jié)阻滯或輔助麻醉鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物下完成足部手術(shù)，可見(jiàn)踝關(guān)節(jié)阻滯是足部手術(shù)的可行的麻醉方法，且不良反應(yīng)少，患者恢復(fù)快，值得推廣使用。

［1］ Chin K，Wong N，Macfarlane A，et al．Ultrasound-guided versus anatomic landmark-guided ankle block：a 6-year retrospective review．Reg Anesth Pain Med．2011，36(6)：611-8.

［2］ López A，Sala-Blanch X，Magaldi M，et al．Ultrasound-guided ankle block for forefoot surgery：the contribution of the saphenous nerve．Reg Anesth Pain Med．2012，37(5)：554-7.