韋利紅 徐良豐

溫州醫(yī)學(xué)院附屬東陽醫(yī)院 東陽 322100

空心螺釘鋼絲張力帶治療COLTONⅡ、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折

韋利紅 徐良豐

溫州醫(yī)學(xué)院附屬東陽醫(yī)院 東陽 322100

尺骨鷹嘴骨折 骨折固定術(shù)

尺骨鷹嘴骨折是臨床上一種常見損傷，大都為波及關(guān)節(jié)半月狀關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療不當(dāng)可出現(xiàn)骨折不愈合、關(guān)節(jié)粘連、關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，因此，治療措施的選擇要求能夠達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定、早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉的目的[1]。筆者自2009年11月—2011年8月對收治的ColtonⅡ、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折采用切開復(fù)位空心螺釘結(jié)合鋼絲張力帶治療，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組29例，男17例，女12例，年齡18～72歲，平均37.6歲；左側(cè)10例，右側(cè)19例；ColtonⅡ型10例，ColtonⅢ型19例，均為有移位骨折，骨折分離移位0.5～2cm；受傷至手術(shù)時(shí)間3h～9天。

2 治療方法

臂叢麻醉成功后，上臂上止血帶，患者仰臥位，患肢置于胸前，術(shù)時(shí)將患肢抬起，取肘后正中縱切口，顯露尺骨鷹嘴，清除凝血塊和關(guān)節(jié)腔積血，沖洗關(guān)節(jié)腔，復(fù)位，布巾鉗臨時(shí)固定，C臂機(jī)確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整，2枚1mm導(dǎo)針經(jīng)尺骨鷹嘴近端向遠(yuǎn)端平行鉆入，兩針間隔約10mm，自骨折遠(yuǎn)端尺骨嵴前方兩側(cè)穿出，再次C臂機(jī)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整度及導(dǎo)針位置，測深后選擇4mm半螺紋自攻空心螺釘沿導(dǎo)針擰入，最后經(jīng)空心釘以“8”字的方式穿入鋼絲并擰緊完成張力帶結(jié)構(gòu)。修復(fù)肱三頭肌擴(kuò)張腱膜，沖洗關(guān)閉傷口。其中開放骨折4例，均無軟組織缺損及嚴(yán)重污染，經(jīng)嚴(yán)格清創(chuàng)后予I期行內(nèi)固定術(shù)。

術(shù)后頸腕懸吊于屈肘70度位，術(shù)后次日做握拳及肘關(guān)節(jié)輕柔活動(dòng)，并逐漸增加鍛煉力度和活動(dòng)范圍，術(shù)后3周后去懸吊帶練習(xí)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。

3 結(jié)果

29例患者均獲3～18個(gè)月，平均8個(gè)月的隨訪，其中3例有內(nèi)固定拆除意愿患者于術(shù)后12～18個(gè)月經(jīng)拍片確認(rèn)骨性愈合后拆除內(nèi)植物。所有患者無傷口感染、內(nèi)植物松動(dòng)、軟組織激惹、延遲愈合或不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。據(jù)Broberg和Morrey評估標(biāo)準(zhǔn)[2]：優(yōu)25例，良4例，優(yōu)良率100%。

4 討論

尺骨鷹嘴是肱三頭肌的止點(diǎn)，其擴(kuò)張腱膜附著在鷹嘴后方。鷹嘴可劃分為尖部、腰部和喙突部，當(dāng)肘關(guān)節(jié)處半屈伸位時(shí)，正好滑車頂在尖、腰交界處，喙突部在滑車前下緣，前者為支點(diǎn)，后者為力臂，形成杠桿作用。此時(shí)，如果肱三頭肌猛烈收縮，則形成前為壓應(yīng)力，后為張應(yīng)力，當(dāng)應(yīng)力大于骨骼所能承受的強(qiáng)度極限時(shí)，尺骨鷹嘴就發(fā)生骨折。在骨折發(fā)生中，肱三頭肌肌力和肘關(guān)節(jié)的反作用共同形成剪切彎曲應(yīng)力，如應(yīng)力加載緩慢，則可能出現(xiàn)完全壓裂剪斷的ColtonⅡ型斜形骨折；如加載速度過快，可迅速出現(xiàn)全骨拉斷，表現(xiàn)為ColtonⅢ型橫形骨折[3]。其骨折往往波及關(guān)節(jié)面，治療上要求精確的骨折復(fù)位。因此，對有移位的尺骨鷹嘴骨折應(yīng)采用開放復(fù)位。手術(shù)要求能達(dá)到精良的解剖復(fù)位、穩(wěn)定的內(nèi)固定、術(shù)后早期適度的功能鍛煉及最小的手術(shù)并發(fā)癥的目的。其內(nèi)固定方式很多，常見的有螺釘內(nèi)固定、鋼板內(nèi)固定、“∞”字鋼絲內(nèi)固定、AO張力帶內(nèi)固定等。

對于尺骨鷹嘴骨折，單純松質(zhì)骨螺釘或“∞”字鋼絲內(nèi)固定強(qiáng)度不夠[4]，術(shù)后需石膏外固定輔助，不能早期功能鍛煉，影響骨折愈合及關(guān)節(jié)功能。AO張力帶鋼絲固定能取得較穩(wěn)定的固定，可早期功能鍛煉，但其術(shù)后有較高的局部并發(fā)癥和再手術(shù)率[5]，如肘后有癥狀的內(nèi)置物隆起，克氏針移位，甚至頂壓皮膚導(dǎo)致潰破感染、松動(dòng)、滑脫，內(nèi)固定失敗，并影響早期功能鍛煉。采用空心螺釘鋼絲張力帶固定通過空心釘及張力帶對骨折端的雙重加壓作用，螺釘、鋼絲與骨面緊貼，可避免克氏針張力帶所引起的皮膚高突、觸及痛、內(nèi)固定松動(dòng)的缺點(diǎn)。且肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)由于肱三頭肌與尺骨鷹嘴成角，產(chǎn)生的屈張力作用于鷹嘴，而張力帶能將張應(yīng)力轉(zhuǎn)化為對關(guān)節(jié)面的壓應(yīng)力，使骨折端獲得動(dòng)力加壓，從而增加骨折的穩(wěn)定，促進(jìn)骨折愈合。當(dāng)肘關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直時(shí)肱三頭肌幾乎平行，此時(shí)作用于鷹嘴的是牽張力，這種狀態(tài)下，克氏針在骨質(zhì)中的作用只能維持骨折平面，防止骨折前后移位，但不能有效抵御由牽張力產(chǎn)生的骨塊沿著克氏針的滑動(dòng)，而拉力螺釘則由于自身的加壓作用能較好地抵抗這種移位，可在術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉。本組29例術(shù)后2周肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均達(dá)到正常范圍。

鋼板內(nèi)固定雖適合于不同類型的尺骨鷹嘴骨折，且固定的優(yōu)良率較高，但需剝離更多的軟組織，手術(shù)時(shí)間長，可能延長骨愈合時(shí)間，術(shù)后內(nèi)固定物在皮下隆起，引起局部不適，限制肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，故適合于嚴(yán)重的粉碎性骨折[6]。對于ColtonⅡ、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折采用空心螺釘鋼絲張力帶固定既可避免術(shù)中過多的軟組織剝離，縮短手術(shù)時(shí)間，又不會(huì)在術(shù)后產(chǎn)生內(nèi)植物皮下隆起引起的局部不適及由此影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)中需注意：由于鋼絲是經(jīng)螺釘尾部折彎，而自攻螺釘鋒利的螺尾對鋼絲有潛在的切割導(dǎo)致斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，所以操作時(shí)釘尾應(yīng)略短于后側(cè)尺骨嵴側(cè)的皮質(zhì)，避免鋼絲與螺釘接觸、切割，以消除隱患。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，空心拉力螺釘結(jié)合鋼絲張力帶技術(shù)治療ColtonⅡ、Ⅲ型尺骨鷹嘴骨折較其他技術(shù)更有優(yōu)勢，既能保持關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，又能進(jìn)行早期主動(dòng)功能鍛煉，而且軟組織的激惹和復(fù)位丟失率明顯降低，是一種值得推薦的治療方法。但該方法因空心螺釘?shù)募訅鹤饔每尚纬蓪λ楣钦蹓K的擠壓分離，故不適用于老年骨質(zhì)疏松患者及粉碎骨折的Colton IV、V型患者。

［1］Newman SD，Mauffrey C，Krikler S.Olecranon fracture［J］. Injury，2009，40（6）：575-581.

［2］Broberg MA，Morrey BF.Results of treatment of fracturedislocations of the elbow［J］.Clin Orthop Relat Res，1987，（216）：109-119.

［3］Ring D，Jupiter JB.Fracture-dislocation of the eblow［J］.J Bone Joint Surg AM，1998，80（4）：566-580.

［4］Mortazavi SM，Asadollahi S，Tahririan MA.Functional outcome following treatmentoftransolecranon fracturedislocation of the elbow［J］.Injury，2006，37（3）：284-288.

［5］Mullett JH，Shannon F，Noel J，et al.K-Wire position in tension band wiring of the olecranon-a comparion of two techniques［J］.Injury，2000，31（6）：427-431.

［6］金東旭，安智全，張長青，等.粉碎性尺骨鷹嘴骨折的手術(shù)療效分析［J］.中華手外科雜志，2006，22（3）：189-191.

2013-02-30