陳大榮 宋偉勇 李勇攀 浙江省永康市第一人民醫(yī)院 永康 321300

李 鳴 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管外科

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是血管外科常見病之一，治療方法較多，但對膝以下動(dòng)脈硬化閉塞癥的處理比較困難。下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)有一定效果，但存在手術(shù)創(chuàng)傷問題[1]。我院自2007年起，嘗試應(yīng)用球囊擴(kuò)張術(shù)治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥，收到一定效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院2007年10月—2012年10月收治下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并膝關(guān)節(jié)以下動(dòng)脈硬化閉塞患者32例，共計(jì)39 條肢體，其中男26例，女6例，年齡58～82歲；合并高血壓30例，糖尿病26例，冠心病12例，腦中風(fēng)后遺癥5例。按照Fontaine[2]臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，無一期病變肢體，二期病變肢體16 條，表現(xiàn)為間歇性跛行；三期病變肢體18 條，表現(xiàn)為跛行合并靜息痛；四期病變肢體5 條，表現(xiàn)為肢體壞疽。

2 治療方法

39 條肢體術(shù)前均行雙下肢動(dòng)脈B 超檢查，接受介入治療方案患者再行CTA 檢查，了解及評估動(dòng)脈硬化部位以及流出道情況后，遵循個(gè)體化治療原則。

膝以下動(dòng)脈球擴(kuò)治療方法：采用順穿，Tumor 導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入PIG 導(dǎo)管，雙下肢動(dòng)脈Step By Step 全下肢動(dòng)脈DSA 剪影，評估膝以下肢動(dòng)脈閉塞或狹窄部位，在超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入COOK 90cm 長鞘支撐，更換V-18 導(dǎo)絲（0.018）；進(jìn)行Roadmap 引導(dǎo)，在扭控器幫助下，打通膝以下動(dòng)脈閉塞段；V-18 導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入Deep（英泰克公司）或slavy/sleed（Cordis公司）長球囊（2mm*10cm）接壓力泵，持續(xù)球擴(kuò)1 分鐘，反復(fù)造影觀察動(dòng)脈形態(tài)。治療成功標(biāo)準(zhǔn)：膝以下三條動(dòng)脈至少打通一條，血流恢復(fù)。觀察治療前后踝臂指數(shù)（ABI）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用配對資料t 檢驗(yàn)

3 結(jié)果

39 條膝以下動(dòng)脈硬化閉塞肢體實(shí)施球擴(kuò)治療成功36 條，臨床癥狀明顯改善。失敗3例中1例由于動(dòng)脈硬化部位處存在質(zhì)硬斑塊，導(dǎo)絲通過后，球擴(kuò)導(dǎo)管不能通過導(dǎo)致操作失敗，無法開通2例。技術(shù)成功率92.3%。Fontaine 臨床二期16 條肢體、三期18 條肢體治療前后ABI 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；四期2 條肢體治療后踝臂指數(shù)（ABI）無明顯改善（P＞0.05），但臨床癥狀有明顯改善。見表1。

表1 36 條肢體介入治療前后ABI 比較（）

表1 36 條肢體介入治療前后ABI 比較（）

成功實(shí)施膝以下動(dòng)脈球擴(kuò)治療的36 條肢體隨訪1個(gè)月～3年，截肢情況：Fontaine 三期肢體1 條，四期肢體2 條，截肢率8.3%。

4 討論

ASO的治療是臨床難題，尤其是膝關(guān)節(jié)以下動(dòng)脈硬化閉塞癥且臨床分期屬于三、四期患者。下肢動(dòng)脈介入治療（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）具有創(chuàng)傷小，手術(shù)后患者恢復(fù)快的特點(diǎn)[3]。本組術(shù)前CTA 均證實(shí)存在膝以下動(dòng)脈硬化閉塞癥，流出道不良，難以實(shí)施搭橋或轉(zhuǎn)流術(shù)進(jìn)行干預(yù)；在充分評估后，36 條肢體成功實(shí)施膝以下動(dòng)脈硬化閉塞的介入球擴(kuò)治療，術(shù)后患者臨床癥狀改善良好，間歇性跛行及靜息痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，提示短期內(nèi)臨床效果良好。但在術(shù)后隨訪過程中，有3 條肢體出現(xiàn)壞疽而行截肢術(shù)處理。

操作中體會(huì)，沿傳統(tǒng)的股總動(dòng)脈穿刺順穿要求較高，操作相對容易，但容易誤入股深動(dòng)脈；逆穿要求較低，但路徑太長操作較難，尤其在長鞘內(nèi)操作阻力較大，在應(yīng)用導(dǎo)絲通過狹窄段及使用球囊在長鞘內(nèi)通過時(shí)比較困難，用力過大易致導(dǎo)絲折彎。實(shí)施治療關(guān)鍵是導(dǎo)絲要能順利通過狹窄或閉塞部位，應(yīng)用Roadmap 指引，將V-18 導(dǎo)絲軟端塑形，在扭控器的幫助下可以避免盲目操作以及控制導(dǎo)絲方向。在實(shí)施球擴(kuò)時(shí)我們還碰到壓力泵不配套問題，導(dǎo)致導(dǎo)管與壓力泵連接處漏氣，更換壓力泵后問題才解決，但是增加了患者負(fù)擔(dān)。

對于實(shí)施治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥問題，在于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)積累及應(yīng)當(dāng)注意的操作事項(xiàng)。實(shí)際操作方法的實(shí)施，規(guī)范的操作步驟有助于操作的成功。無論是導(dǎo)絲進(jìn)入夾層，穿出動(dòng)脈，血栓的脫落以及導(dǎo)絲配合，都需要一個(gè)長期多病例的探索過程。治療過程中并發(fā)癥及防治方法：①導(dǎo)絲穿出動(dòng)脈：膝以下動(dòng)脈纖細(xì)，閉塞段在沒有Roadmap 引導(dǎo)下操作比較盲目，加之許多患者合并糖尿病，操作時(shí)動(dòng)作需要輕柔，細(xì)致，否則容易刺穿動(dòng)脈，但小腿段動(dòng)脈壓力不高，局部壓迫2～3min 即能停止出血。②血栓脫落：由于膝以下動(dòng)脈硬化及繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)絲通過時(shí)有血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)立即應(yīng)用尿激酶20 萬單位加入生理鹽水500mL 持續(xù)溶栓往往能取得較好效果。③導(dǎo)絲打折:在通過硬化閉塞段動(dòng)脈時(shí)候，由于0.18 導(dǎo)絲前端柔軟，用力過大會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)絲打折，繼續(xù)操作無法控制導(dǎo)絲方向，更換導(dǎo)絲重新操作是較好的解決方法。④夾層：膝以下動(dòng)脈實(shí)施介入治療時(shí)，導(dǎo)絲進(jìn)入夾層也較常見，在于術(shù)者的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，如發(fā)現(xiàn)造影劑殘留，導(dǎo)絲通過不順利，應(yīng)當(dāng)立即撤出導(dǎo)絲，再次嘗試開通閉塞動(dòng)脈。⑤術(shù)中抗凝治療：膝以下動(dòng)脈介入操作一般比較費(fèi)時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意術(shù)中持續(xù)的抗凝治療，及時(shí)追加肝素抗凝是必需的，否則極易形成血栓導(dǎo)致操作失敗。

下肢動(dòng)脈介入治療膝以下動(dòng)脈閉塞癥的治療方法，短期內(nèi)效果良好。本組技術(shù)成功率92.3%,截肢率8.3%。與Kudo 等[4]報(bào)道的技術(shù)成功率及截肢率相近。對于嚴(yán)重膝以下動(dòng)脈閉塞的病例，球囊擴(kuò)張導(dǎo)管技術(shù)可以作為一種有效的技術(shù)手段，有一定的臨床效果。

［1］谷涌泉，張健.遠(yuǎn)端流出道不良致嚴(yán)重下肢缺血39例的旁路移植術(shù)分析［J］.中華普通外科雜志，2004，5：276-278.

［2］Norgern L，Hiatt WR，Dormandy JA，et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease（TASC Ⅱ）［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2007，33:S1-S70.

［3］Giles KA，Pomposelli FB，Spence TL，et al.Infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia:relation of TransAtlantic InterSociety Consensus class to outcome in 176 limbs［J］.J Vasc Surg，2008，48：128-136.

［4］Kudo T，Chandra FA，Ahh SS，et al.The effectiveness of percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of criticallimb ischemia:a 10-year experience［J］.J Vasc Surg，2005，41：423-435.