陳大榮 宋偉勇 李勇攀 浙江省永康市第一人民醫(yī)院 永康 321300

李 鳴 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院血管外科

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是血管外科常見病之一，治療方法較多，但對膝以下動脈硬化閉塞癥的處理比較困難。下肢動脈旁路移植術(shù)有一定效果，但存在手術(shù)創(chuàng)傷問題[1]。我院自2007年起，嘗試應(yīng)用球囊擴張術(shù)治療膝下動脈硬化閉塞癥，收到一定效果，報道如下。

1 臨床資料

我院2007年10月—2012年10月收治下肢動脈硬化閉塞癥合并膝關(guān)節(jié)以下動脈硬化閉塞患者32例，共計39 條肢體，其中男26例，女6例，年齡58～82歲；合并高血壓30例，糖尿病26例，冠心病12例，腦中風后遺癥5例。按照Fontaine[2]臨床分期標準，無一期病變肢體，二期病變肢體16 條，表現(xiàn)為間歇性跛行；三期病變肢體18 條，表現(xiàn)為跛行合并靜息痛；四期病變肢體5 條，表現(xiàn)為肢體壞疽。

2 治療方法

39 條肢體術(shù)前均行雙下肢動脈B 超檢查，接受介入治療方案患者再行CTA 檢查，了解及評估動脈硬化部位以及流出道情況后，遵循個體化治療原則。

膝以下動脈球擴治療方法：采用順穿，Tumor 導絲引導下植入PIG 導管，雙下肢動脈Step By Step 全下肢動脈DSA 剪影，評估膝以下肢動脈閉塞或狹窄部位，在超硬導絲引導下植入COOK 90cm 長鞘支撐，更換V-18 導絲（0.018）；進行Roadmap 引導，在扭控器幫助下，打通膝以下動脈閉塞段；V-18 導絲引導下植入Deep（英泰克公司）或slavy/sleed（Cordis公司）長球囊（2mm*10cm）接壓力泵，持續(xù)球擴1 分鐘，反復造影觀察動脈形態(tài)。治療成功標準：膝以下三條動脈至少打通一條，血流恢復。觀察治療前后踝臂指數(shù)（ABI）。

統(tǒng)計學方法：采用配對資料t 檢驗

3 結(jié)果

39 條膝以下動脈硬化閉塞肢體實施球擴治療成功36 條，臨床癥狀明顯改善。失敗3例中1例由于動脈硬化部位處存在質(zhì)硬斑塊，導絲通過后，球擴導管不能通過導致操作失敗，無法開通2例。技術(shù)成功率92.3%。Fontaine 臨床二期16 條肢體、三期18 條肢體治療前后ABI 比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；四期2 條肢體治療后踝臂指數(shù)（ABI）無明顯改善（P＞0.05），但臨床癥狀有明顯改善。見表1。

表1 36 條肢體介入治療前后ABI 比較（）

表1 36 條肢體介入治療前后ABI 比較（）

成功實施膝以下動脈球擴治療的36 條肢體隨訪1個月～3年，截肢情況：Fontaine 三期肢體1 條，四期肢體2 條，截肢率8.3%。

4 討論

ASO的治療是臨床難題，尤其是膝關(guān)節(jié)以下動脈硬化閉塞癥且臨床分期屬于三、四期患者。下肢動脈介入治療（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）具有創(chuàng)傷小，手術(shù)后患者恢復快的特點[3]。本組術(shù)前CTA 均證實存在膝以下動脈硬化閉塞癥，流出道不良，難以實施搭橋或轉(zhuǎn)流術(shù)進行干預；在充分評估后，36 條肢體成功實施膝以下動脈硬化閉塞的介入球擴治療，術(shù)后患者臨床癥狀改善良好，間歇性跛行及靜息痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，提示短期內(nèi)臨床效果良好。但在術(shù)后隨訪過程中，有3 條肢體出現(xiàn)壞疽而行截肢術(shù)處理。

操作中體會，沿傳統(tǒng)的股總動脈穿刺順穿要求較高，操作相對容易，但容易誤入股深動脈；逆穿要求較低，但路徑太長操作較難，尤其在長鞘內(nèi)操作阻力較大，在應(yīng)用導絲通過狹窄段及使用球囊在長鞘內(nèi)通過時比較困難，用力過大易致導絲折彎。實施治療關(guān)鍵是導絲要能順利通過狹窄或閉塞部位，應(yīng)用Roadmap 指引，將V-18 導絲軟端塑形，在扭控器的幫助下可以避免盲目操作以及控制導絲方向。在實施球擴時我們還碰到壓力泵不配套問題，導致導管與壓力泵連接處漏氣，更換壓力泵后問題才解決，但是增加了患者負擔。

對于實施治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥問題，在于術(shù)者的經(jīng)驗積累及應(yīng)當注意的操作事項。實際操作方法的實施，規(guī)范的操作步驟有助于操作的成功。無論是導絲進入夾層，穿出動脈，血栓的脫落以及導絲配合，都需要一個長期多病例的探索過程。治療過程中并發(fā)癥及防治方法：①導絲穿出動脈：膝以下動脈纖細，閉塞段在沒有Roadmap 引導下操作比較盲目，加之許多患者合并糖尿病，操作時動作需要輕柔，細致，否則容易刺穿動脈，但小腿段動脈壓力不高，局部壓迫2～3min 即能停止出血。②血栓脫落：由于膝以下動脈硬化及繼發(fā)血栓形成，導絲通過時有血栓脫落風險，此時立即應(yīng)用尿激酶20 萬單位加入生理鹽水500mL 持續(xù)溶栓往往能取得較好效果。③導絲打折:在通過硬化閉塞段動脈時候，由于0.18 導絲前端柔軟，用力過大會導致導絲打折，繼續(xù)操作無法控制導絲方向，更換導絲重新操作是較好的解決方法。④夾層：膝以下動脈實施介入治療時，導絲進入夾層也較常見，在于術(shù)者的實際操作經(jīng)驗，如發(fā)現(xiàn)造影劑殘留，導絲通過不順利，應(yīng)當立即撤出導絲，再次嘗試開通閉塞動脈。⑤術(shù)中抗凝治療：膝以下動脈介入操作一般比較費時，應(yīng)當注意術(shù)中持續(xù)的抗凝治療，及時追加肝素抗凝是必需的，否則極易形成血栓導致操作失敗。

下肢動脈介入治療膝以下動脈閉塞癥的治療方法，短期內(nèi)效果良好。本組技術(shù)成功率92.3%,截肢率8.3%。與Kudo 等[4]報道的技術(shù)成功率及截肢率相近。對于嚴重膝以下動脈閉塞的病例，球囊擴張導管技術(shù)可以作為一種有效的技術(shù)手段，有一定的臨床效果。

［1］谷涌泉，張健.遠端流出道不良致嚴重下肢缺血39例的旁路移植術(shù)分析［J］.中華普通外科雜志，2004，5：276-278.

［2］Norgern L，Hiatt WR，Dormandy JA，et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease（TASC Ⅱ）［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2007，33:S1-S70.

［3］Giles KA，Pomposelli FB，Spence TL，et al.Infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia:relation of TransAtlantic InterSociety Consensus class to outcome in 176 limbs［J］.J Vasc Surg，2008，48：128-136.

［4］Kudo T，Chandra FA，Ahh SS，et al.The effectiveness of percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of criticallimb ischemia:a 10-year experience［J］.J Vasc Surg，2005，41：423-435.