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        球擴(kuò)導(dǎo)管治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥

        2013-11-08 03:43:28陳大榮宋偉勇李勇攀浙江省永康市第一人民醫(yī)院永康321300
        關(guān)鍵詞:截肢導(dǎo)絲球囊

        陳大榮 宋偉勇 李勇攀 浙江省永康市第一人民醫(yī)院 永康 321300

        李 鳴 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管外科

        下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)是血管外科常見病之一,治療方法較多,但對膝以下動(dòng)脈硬化閉塞癥的處理比較困難。下肢動(dòng)脈旁路移植術(shù)有一定效果,但存在手術(shù)創(chuàng)傷問題[1]。我院自2007年起,嘗試應(yīng)用球囊擴(kuò)張術(shù)治療膝下動(dòng)脈硬化閉塞癥,收到一定效果,報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        我院2007年10月—2012年10月收治下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥合并膝關(guān)節(jié)以下動(dòng)脈硬化閉塞患者32例,共計(jì)39 條肢體,其中男26例,女6例,年齡58~82歲;合并高血壓30例,糖尿病26例,冠心病12例,腦中風(fēng)后遺癥5例。按照Fontaine[2]臨床分期標(biāo)準(zhǔn),無一期病變肢體,二期病變肢體16 條,表現(xiàn)為間歇性跛行;三期病變肢體18 條,表現(xiàn)為跛行合并靜息痛;四期病變肢體5 條,表現(xiàn)為肢體壞疽。

        2 治療方法

        39 條肢體術(shù)前均行雙下肢動(dòng)脈B 超檢查,接受介入治療方案患者再行CTA 檢查,了解及評估動(dòng)脈硬化部位以及流出道情況后,遵循個(gè)體化治療原則。

        膝以下動(dòng)脈球擴(kuò)治療方法:采用順穿,Tumor 導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入PIG 導(dǎo)管,雙下肢動(dòng)脈Step By Step 全下肢動(dòng)脈DSA 剪影,評估膝以下肢動(dòng)脈閉塞或狹窄部位,在超硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入COOK 90cm 長鞘支撐,更換V-18 導(dǎo)絲(0.018);進(jìn)行Roadmap 引導(dǎo),在扭控器幫助下,打通膝以下動(dòng)脈閉塞段;V-18 導(dǎo)絲引導(dǎo)下植入Deep(英泰克公司)或slavy/sleed(Cordis公司)長球囊(2mm*10cm)接壓力泵,持續(xù)球擴(kuò)1 分鐘,反復(fù)造影觀察動(dòng)脈形態(tài)。治療成功標(biāo)準(zhǔn):膝以下三條動(dòng)脈至少打通一條,血流恢復(fù)。觀察治療前后踝臂指數(shù)(ABI)。

        統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用配對資料t 檢驗(yàn)

        3 結(jié)果

        39 條膝以下動(dòng)脈硬化閉塞肢體實(shí)施球擴(kuò)治療成功36 條,臨床癥狀明顯改善。失敗3例中1例由于動(dòng)脈硬化部位處存在質(zhì)硬斑塊,導(dǎo)絲通過后,球擴(kuò)導(dǎo)管不能通過導(dǎo)致操作失敗,無法開通2例。技術(shù)成功率92.3%。Fontaine 臨床二期16 條肢體、三期18 條肢體治療前后ABI 比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);四期2 條肢體治療后踝臂指數(shù)(ABI)無明顯改善(P>0.05),但臨床癥狀有明顯改善。見表1。

        表1 36 條肢體介入治療前后ABI 比較()

        表1 36 條肢體介入治療前后ABI 比較()

        成功實(shí)施膝以下動(dòng)脈球擴(kuò)治療的36 條肢體隨訪1個(gè)月~3年,截肢情況:Fontaine 三期肢體1 條,四期肢體2 條,截肢率8.3%。

        4 討論

        ASO的治療是臨床難題,尤其是膝關(guān)節(jié)以下動(dòng)脈硬化閉塞癥且臨床分期屬于三、四期患者。下肢動(dòng)脈介入治療(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)具有創(chuàng)傷小,手術(shù)后患者恢復(fù)快的特點(diǎn)[3]。本組術(shù)前CTA 均證實(shí)存在膝以下動(dòng)脈硬化閉塞癥,流出道不良,難以實(shí)施搭橋或轉(zhuǎn)流術(shù)進(jìn)行干預(yù);在充分評估后,36 條肢體成功實(shí)施膝以下動(dòng)脈硬化閉塞的介入球擴(kuò)治療,術(shù)后患者臨床癥狀改善良好,間歇性跛行及靜息痛癥狀明顯好轉(zhuǎn),提示短期內(nèi)臨床效果良好。但在術(shù)后隨訪過程中,有3 條肢體出現(xiàn)壞疽而行截肢術(shù)處理。

        操作中體會(huì),沿傳統(tǒng)的股總動(dòng)脈穿刺順穿要求較高,操作相對容易,但容易誤入股深動(dòng)脈;逆穿要求較低,但路徑太長操作較難,尤其在長鞘內(nèi)操作阻力較大,在應(yīng)用導(dǎo)絲通過狹窄段及使用球囊在長鞘內(nèi)通過時(shí)比較困難,用力過大易致導(dǎo)絲折彎。實(shí)施治療關(guān)鍵是導(dǎo)絲要能順利通過狹窄或閉塞部位,應(yīng)用Roadmap 指引,將V-18 導(dǎo)絲軟端塑形,在扭控器的幫助下可以避免盲目操作以及控制導(dǎo)絲方向。在實(shí)施球擴(kuò)時(shí)我們還碰到壓力泵不配套問題,導(dǎo)致導(dǎo)管與壓力泵連接處漏氣,更換壓力泵后問題才解決,但是增加了患者負(fù)擔(dān)。

        對于實(shí)施治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥問題,在于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)積累及應(yīng)當(dāng)注意的操作事項(xiàng)。實(shí)際操作方法的實(shí)施,規(guī)范的操作步驟有助于操作的成功。無論是導(dǎo)絲進(jìn)入夾層,穿出動(dòng)脈,血栓的脫落以及導(dǎo)絲配合,都需要一個(gè)長期多病例的探索過程。治療過程中并發(fā)癥及防治方法:①導(dǎo)絲穿出動(dòng)脈:膝以下動(dòng)脈纖細(xì),閉塞段在沒有Roadmap 引導(dǎo)下操作比較盲目,加之許多患者合并糖尿病,操作時(shí)動(dòng)作需要輕柔,細(xì)致,否則容易刺穿動(dòng)脈,但小腿段動(dòng)脈壓力不高,局部壓迫2~3min 即能停止出血。②血栓脫落:由于膝以下動(dòng)脈硬化及繼發(fā)血栓形成,導(dǎo)絲通過時(shí)有血栓脫落風(fēng)險(xiǎn),此時(shí)立即應(yīng)用尿激酶20 萬單位加入生理鹽水500mL 持續(xù)溶栓往往能取得較好效果。③導(dǎo)絲打折:在通過硬化閉塞段動(dòng)脈時(shí)候,由于0.18 導(dǎo)絲前端柔軟,用力過大會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)絲打折,繼續(xù)操作無法控制導(dǎo)絲方向,更換導(dǎo)絲重新操作是較好的解決方法。④夾層:膝以下動(dòng)脈實(shí)施介入治療時(shí),導(dǎo)絲進(jìn)入夾層也較常見,在于術(shù)者的實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn),如發(fā)現(xiàn)造影劑殘留,導(dǎo)絲通過不順利,應(yīng)當(dāng)立即撤出導(dǎo)絲,再次嘗試開通閉塞動(dòng)脈。⑤術(shù)中抗凝治療:膝以下動(dòng)脈介入操作一般比較費(fèi)時(shí),應(yīng)當(dāng)注意術(shù)中持續(xù)的抗凝治療,及時(shí)追加肝素抗凝是必需的,否則極易形成血栓導(dǎo)致操作失敗。

        下肢動(dòng)脈介入治療膝以下動(dòng)脈閉塞癥的治療方法,短期內(nèi)效果良好。本組技術(shù)成功率92.3%,截肢率8.3%。與Kudo 等[4]報(bào)道的技術(shù)成功率及截肢率相近。對于嚴(yán)重膝以下動(dòng)脈閉塞的病例,球囊擴(kuò)張導(dǎo)管技術(shù)可以作為一種有效的技術(shù)手段,有一定的臨床效果。

        [1]谷涌泉,張健.遠(yuǎn)端流出道不良致嚴(yán)重下肢缺血39例的旁路移植術(shù)分析[J].中華普通外科雜志,2004,5:276-278.

        [2]Norgern L,Hiatt WR,Dormandy JA,et al.Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease(TASC Ⅱ)[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2007,33:S1-S70.

        [3]Giles KA,Pomposelli FB,Spence TL,et al.Infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia:relation of TransAtlantic InterSociety Consensus class to outcome in 176 limbs[J].J Vasc Surg,2008,48:128-136.

        [4]Kudo T,Chandra FA,Ahh SS,et al.The effectiveness of percutaneous transluminal angioplasty for the treatment of criticallimb ischemia:a 10-year experience[J].J Vasc Surg,2005,41:423-435.

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