丁士標 計仁華 潘亞萍 李召東 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院檢驗科 杭州310003

大腸埃希菌是尿路感染最常見的致病菌，耐藥性大腸埃希菌的出現(xiàn)增加了臨床治療難度，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌往往呈現(xiàn)多重耐藥性。為了解大腸埃希菌的耐藥情況，對我院臨床送檢的尿液標本中分離到的大腸埃希菌進行藥物敏感性分析，以期為臨床用藥及醫(yī)院感染控制提供參考。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 743 株大腸埃希菌來自2010年1月—2012年6月我院門診及住院患者首次送檢的尿液標本經(jīng)常規(guī)分離培養(yǎng)獲得，其中門診106 株，住院637 株。

1.2 菌株鑒定及藥敏 采用法國生物梅里埃公司VITEK 2 compact 全自動微生物分析系統(tǒng)進行菌株鑒定及藥敏試驗，操作按儀器說明書進行。頭孢哌酮/舒巴坦采用紙片擴散法，藥敏結(jié)果參照頭孢哌酮標準，藥敏紙片和MH 瓊脂均購自英國OXOID 公司。藥敏結(jié)果統(tǒng)計標準均按照CLSI 2010 版執(zhí)行。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌25922。

1.3 ESBLs 表型確證試驗 按CLSI 2010 版推薦標準，頭孢噻肟（30μg）和頭孢噻肟/克拉維酸（30/10μg）、頭孢他啶（30μg）和頭孢他啶/克拉維酸（30/10μg），對兩組中任一組藥物，在加克拉維酸后，抑菌圈與不加克拉維酸的相比，增加值≥5mm 時，判定為產(chǎn)ESBLs。陰性質(zhì)控菌株為大腸埃希菌25922，陽性質(zhì)控菌株為肺炎克雷伯桿菌700603。

1.4 觀察項目 應用WHONET5.4 軟件計算菌株數(shù)和耐藥百分率。

2 結(jié)果

743 株大腸埃希菌對氨芐西林耐藥率最高（82.9%），其次為頭孢唑啉（79.0%）；對氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、氨曲南、喹喏酮類、慶大霉素、妥布霉素和復方新諾明耐藥率40%～60%，對頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率分別為24.5%、16.0%；對阿米卡星、亞胺培南、頭孢替坦、呋喃妥因、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率均在10%以下。743 株大腸埃希菌中檢出產(chǎn)ESBLs 382 株（51.4%），非產(chǎn)ESBLs 361 株（48.6%）。產(chǎn)ESBLs 菌株的耐藥率普遍高于非產(chǎn)ESBLs 菌株，見表1。

3 討論

細菌耐藥正越來越成為全球關(guān)注的問題。大腸埃希菌屬腸道正常菌群，是引起尿路感染最主要的病原菌[1]。本組藥敏檢測結(jié)果顯示，大腸埃希菌對不同種類抗菌藥物耐藥程度不一，β-內(nèi)酰胺類中頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率較低，分別為23.9%和15.6%，而其他β-內(nèi)酰胺類藥物均＞50%，喹喏酮類、磺胺類和氨基糖苷類（除阿米卡星）均＞44.7%，總體來看，已呈現(xiàn)多重耐藥趨勢。呋喃妥因、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和頭孢替坦表現(xiàn)出良好的抗菌活性，耐藥率均在10%以下，表明上述藥物可用于尿路感染治療的經(jīng)驗性用藥。

ESBLs 是由質(zhì)粒或染色體介導的能水解大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南的β-內(nèi)酰胺酶，是大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌的主要耐藥機制[2]。產(chǎn)酶菌株感染的患者在病死率、住院時間和治療費用上均高于非產(chǎn)ESBLs 菌株感染的患者[3]。根據(jù)CLSI推薦的ESBLs 確證方法，本組資料743 株大腸桿菌共檢出382 株ESBLs 陽性株，檢出率高達51.4%。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)ESBLs 株對頭孢曲松的耐藥率（97.9%）明顯高于頭孢他啶（43.2%）和頭孢吡肟（27.9%），這可能與我國流行的ESBLs 基因型（CTX-M）有關(guān)[4]。需要指出的是，產(chǎn)ESBLs 菌株往往同時攜帶氨基糖苷類、喹喏酮類和磺胺類耐藥基因，造成多重耐藥性，增加臨床治療難度[5]。本研究結(jié)果也表明，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對氨基糖苷類、喹喏酮類和磺胺類藥物的耐藥率明顯高于非產(chǎn)ESBLs 株。

β-內(nèi)酰胺酶抑制劑能有效抑制ESBLs的活性，本組資料顯示β-內(nèi)酰胺類聯(lián)用β-內(nèi)酰胺酶抑制劑增強了前者的抗菌活性。已知碳青霉烯類如亞胺培南是目前治療產(chǎn)ESBLs 多重耐藥菌最有效的藥物。值得注意是的，我們在產(chǎn)ESBLs 和非產(chǎn)ESBLs 大腸埃希菌中均檢出了耐亞胺培南的菌株，說明大腸埃希菌耐藥機制越來越復雜，可能與碳青霉烯酶產(chǎn)生、膜孔蛋白丟失等有關(guān)[6]，同時也警示臨床必須合理應用碳青霉烯類抗生素，防止在抗生素壓力下產(chǎn)生泛耐藥大腸埃希菌。

表1 743 株大腸埃希菌對常用抗生素耐藥性分析

尿路感染是臨床常見感染性疾病，耐藥菌株感染將給臨床治療帶來較大的困難，增加了尿路感染復發(fā)的風險。因此，加強細菌耐藥性監(jiān)測，了解細菌耐藥特性，以指導和規(guī)范臨床合理用藥，提高臨床治愈率和控制醫(yī)院感染。

［1］符國祥，陳開森.臨床尿標本分離128 株大腸埃希菌分析［J］.中國微生態(tài)學雜志，2009，21（21）：1029-1032.

［2］Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.Twentieth informational supplement.M100-S20.Clinical and Laboratory Standards Institute，Wayne，PA，2010.

［3］Tumbarello M，Spanu T，Sanguinetti M，et al.Bloodstream infections caused by extend-spectrum-β-lactamase-producing klebisella pneumoniae:risk factors,molecular epidemiology and clinical outcome［J］.Antomicrob Agents Chemother，2006，50：498-504.

［4］Wang H，KellKar S，Wu W，et al.Clinical isolates of Enterobacteriaceae producing extended-spectrum β-lactamases:prevalence of CTX-M-3 at a hospital in china［J］.Antimicrob Agents Chemother，2003，47：790-793.

［5］林菲菲，毛劍鋒，金晶，等.尿路感染病原菌分布及大腸埃希菌的耐藥性變遷［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（24）：5302-5304.

［6］楊啟文，王輝，徐英春，等.2009年中國13 家教學醫(yī)院院內(nèi)感染病原菌的抗生素耐藥性監(jiān)測［J］.中華檢驗醫(yī)學雜志，2011，34（5）：422-424.