李 悅 浙江省溫州市中醫(yī)院 溫州325000

楊勝武 黃小敬 溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

膝骨性關(guān)節(jié)炎為中老年患者比較常見的疾病之一，病變導(dǎo)致的疼痛和功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。臨床廣泛應(yīng)用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎[3-4]。但關(guān)于膝骨性關(guān)節(jié)炎病變嚴(yán)重程度與透明質(zhì)酸鈉治療的療效相關(guān)性研究相對較少[5]。筆者根據(jù)K-L 分級法，將膝骨性關(guān)節(jié)炎患者根據(jù)病變程度分組后，采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療，探討病變嚴(yán)重程度與治療效果的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年12月—2012年12月我院門診收治膝骨性關(guān)節(jié)炎患者80例，根據(jù)K-L 分級法分為1級組20例，男8例，女12例，年齡43.0～74.0歲，病程2個月～10年；2級組20例，男7例，女13例，年齡44.0～73.0歲，病程1.5個月～10年；3級組20例，男8例，女12例，年齡43.5～73.5歲，病程2.5個月～11年；4級組20例，男7例，女13例，年齡43.0～73.0歲，病程3個月～10.5年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①近1個月內(nèi)大多數(shù)時間有膝關(guān)節(jié)疼痛；②X 線片示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30min；⑥有骨摩擦音。滿足1+2 條或1+3+5+6 條或1+4+5+6 條者可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，治療前2周未應(yīng)用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物，也無合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。

1.3 K-L 分級法[6]根據(jù)kellgren-lawrence（K-L）法，對病變嚴(yán)重程度進行分級：①1級：疑似病變，或者輕微骨贅；②2級：輕度病變，骨贅形成，但關(guān)節(jié)間隙正常；③3級：中度病變，骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙中度狹窄；④4級重度病變，骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄，并伴有軟骨下骨硬化。

2 治療方法

于膝關(guān)節(jié)髕骨外上緣，作為穿刺點，常規(guī)消毒，使用5mL 注射器，刺入關(guān)節(jié)腔后，抽取關(guān)節(jié)滑液，更換裝有約2mL 透明質(zhì)酸鈉的注射器針管，將透明質(zhì)酸鈉注入關(guān)節(jié)腔，注射完畢后，告知患者活動膝關(guān)節(jié)，使藥液均勻分布。每周注射1 次，治療3 周。

觀察指標(biāo)：于治療前和治療第5 周，通過視覺模擬評分法（VAS）[7]和膝關(guān)節(jié)功能評分法（HSS）[8]，評價膝關(guān)節(jié)疼痛和膝關(guān)節(jié)功能；抽取膝關(guān)節(jié)滑液，通過硝酸還原酶法，采用NO 試劑盒，檢測其NO 含量。膝關(guān)節(jié)液抽取時，關(guān)節(jié)液量不足或者不能抽取關(guān)節(jié)液，可在治療2 周后，再次抽取檢測。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS12.0 軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 各組治療前后VAS 評分比較 1級組和2級組的輕中度膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，透明質(zhì)酸鈉治療后，其VAS 評分明顯降低（P＜0.05），3級組和4級組的重度患者，治療后VAS 評分稍有改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。四組治療后癥狀改善度用（治療前VAS 評分—治療后VAS 評分）表示，結(jié)果顯示，1級組經(jīng)治療后療效最佳，優(yōu)于2級組（P＜0.05），明顯優(yōu)于3級組與4級組（P＜0.01），且2級組優(yōu)于3級組與4級組（P＜0.05），見表2。

表1 各組治療前后VAS 評分比較（）分

表1 各組治療前后VAS 評分比較（）分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與其他三組比較，△P＜0.05

3.2 各組治療前后NO 含量比較 1級組和2級組治療后NO 含量明顯降低（P＜0.05）；3級組和4級組NO 含量稍有改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。1級組NO 含量降低度最明顯，優(yōu)于2級組（P＜0.05），明顯優(yōu)于3級組與4級組（P＜0.01），2級組優(yōu)于3級組與4級組（P＜0.05），見表4。

表2 各組治療后VAS 評分改善度比較（）分

表2 各組治療后VAS 評分改善度比較（）分

注：與1級組比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；與2級組比較，△P＜0.05

表3 各組治療前后NO 含量比較（）μmol/L

表3 各組治療前后NO 含量比較（）μmol/L

注：與治療前比較，*P＜0.05

表4 各組治療后NO 含量降低度比較（）μmol/L

表4 各組治療后NO 含量降低度比較（）μmol/L

注：與1級組比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；與2級組比較，△P＜0.05

4 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年人，以關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、捻發(fā)音為主要臨床表現(xiàn)，也稱之膝關(guān)節(jié)的無菌性炎癥，主要的病理變化為關(guān)節(jié)軟骨的纖維化、退行性病變，以及新骨形成，從而導(dǎo)致骨端硬化、骨贅形成，繼而刺激周圍軟組織，出現(xiàn)炎性水腫、瘀血等癥狀。透明質(zhì)酸鈉作為關(guān)節(jié)滑液及軟骨基質(zhì)的重要組成成分，主要由關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜B 細(xì)胞分泌，在潤滑膝關(guān)節(jié)、保護關(guān)節(jié)軟骨，以及維持滑液和軟骨骨黏彈性方面，都發(fā)揮著重要的臨床作用。大量文獻證實，透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，通過補充欠缺的內(nèi)源性透明質(zhì)酸，修復(fù)破壞的生理屏障，防止軟骨基質(zhì)進一步丟失，而發(fā)揮關(guān)節(jié)保護作用[9]；通過下調(diào)聚集蛋白聚糖酶的表達，發(fā)揮抗炎功效，從而保護關(guān)節(jié)軟骨[10]；抑制蛋白多糖的析出，促進自身透明質(zhì)酸的合成，使關(guān)節(jié)建立暫時的平衡，恢復(fù)病變關(guān)節(jié)滑液的正常粘性；通過降低關(guān)節(jié)滑液中NO 含量，抑制滑膜誘導(dǎo)型一氧化氮合酶的表達，從而發(fā)揮抗炎功效；穩(wěn)定痛覺感受器，屏蔽痛覺受體，減輕患者的關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動度，抑制組織粘連，減少關(guān)節(jié)摩擦，改善患者的臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能[11]。

本組資料中1級組和2級組患者經(jīng)透明質(zhì)酸鈉治療后，VAS 評分明顯增高，NO 含量顯著降低（P＜0.05），顯示透明質(zhì)酸鈉治療輕中度膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效顯著，可明顯改善患者的預(yù)后質(zhì)量；對于3級組和4級組患者，治療后VAS 評分和NO 含量稍有改善，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明透明質(zhì)酸鈉治療重度膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效欠佳，這可能與關(guān)節(jié)腔內(nèi)的劣性病變環(huán)境，以及軟骨的嚴(yán)重破壞有關(guān)。由于本研究的病例樣本數(shù)不多，對于病變程度與透明質(zhì)酸鈉療效相關(guān)性的作用機制，還需要進一步的研究和探討。

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