裘毅鋼，李田昌，陳宇，李賢峰，曹毅，王志國(guó)，李東韜，王兆君

我國(guó)正在步入老年社會(huì)，高齡冠心病患者的比例逐年增加。既往的研究表明，對(duì)高齡冠心病患者人群進(jìn)行介入治療（PCI）雖可改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，但風(fēng)險(xiǎn)較高[1,2]。一些研究表明，年輕患者經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行PCI與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比同樣有效，并可減少穿刺局部血管并發(fā)癥[3]；但對(duì)于高齡患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI的療效和安全性尚缺乏相關(guān)臨床證據(jù)。本研究從手術(shù)成功率及預(yù)后等多方面評(píng)價(jià)了75歲以上高齡冠心病患者接受橈動(dòng)脈途徑介入治療的可行性和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2010年11月～2012年6月在海軍總醫(yī)院心臟中心住院并接受冠脈介入治療的年齡≥75歲的冠心病患者244例。

1.2 研究方法 所有患者均以橈動(dòng)脈途徑為介入治療缺省入路，即只要能觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，首選橈動(dòng)脈途徑行PCI。所有患者均在術(shù)前7天開(kāi)始口服腸溶阿司匹林100 mg/d，硫酸氯吡格雷75 mg/d，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板至少服用1年（急診PCI患者給予阿司匹林300 mg、硫酸氯吡格雷300 mg頓服，后常規(guī)雙聯(lián)抗血小板至少1年）。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑應(yīng)用Judkin’s法行常規(guī)冠脈造影，冠脈造影結(jié)果由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)生判讀，并采用Gensini評(píng)分系統(tǒng)對(duì)每支血管病變程度進(jìn)行定量評(píng)分。按照AHA標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病變進(jìn)行分型，采用最適合病變的指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊和支架完成。

1.3 觀察及隨訪內(nèi)容 記錄介入治療的成功率以及介入診療相關(guān)的并發(fā)癥：血腫，穿刺部位感染、出血，心包填塞，橈動(dòng)脈閉塞等；記錄住院期間及出院后6個(gè)月的門(mén)診及電話隨訪期間主要臨床事件的發(fā)生率。主要臨床事件定義為：全因死亡、心絞痛發(fā)作、再發(fā)心梗、靶血管重建、出血事件等。分析經(jīng)橈動(dòng)脈途徑冠狀動(dòng)脈介入治療的可行性和安全性。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料 244例患者中男性144例，女性100例，年齡75歲～92歲，平均（79.3±3.8）歲。其中急性ST段抬高型心肌梗死74例, 急性非ST段抬高型心肌梗死12例，不穩(wěn)定型心絞痛152例，穩(wěn)定型心絞痛6例。合并癥：高血壓69.3%（169/244），高膽固醇血癥17.6%（43/244），糖尿病31.6%（77/244），陳舊性腦梗死21.7%（53/244），慢性阻塞性肺疾病18.9%（46/244），慢性腎功能不全11.5%（28/244），既往冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1.2%（3/244），既往PCI術(shù)27.9%（68/244），吸煙25.8%（63/244）。

2.2 介入治療情況 所有患者均首選橈動(dòng)脈途徑為介入診療入路：其中4例患者因急性心肌梗死、心源性休克未觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)，改為直接穿刺股動(dòng)脈；2例患者屬冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后，直接選用左側(cè)橈動(dòng)脈途徑；3例患者既往曾經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈途徑行介入治療，右側(cè)橈動(dòng)脈閉塞，改為左側(cè)橈動(dòng)脈途徑；4例患者橈動(dòng)脈迂曲，導(dǎo)管通過(guò)困難，使用PTCA導(dǎo)絲輔助通過(guò)導(dǎo)管成功；3例患者因橈動(dòng)脈途徑極度迂曲，指引導(dǎo)管支撐力不足，改為股動(dòng)脈途徑成功。橈動(dòng)脈途徑共實(shí)施237例占97.1%。

2 3 7 例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的患者中1 9 3 例（81.4%）行完全性血運(yùn)重建，44例（18.6%）患者行部分血運(yùn)重建；37例（15.6%）行分期血運(yùn)重建。共治療病變血管305支，其中冠狀動(dòng)脈左主干8支，前降支154支，回旋支59支，右冠脈84支。共處理病變371處；A型病變24處（6.5%）,B1型病變35處（9.4%），B2型病變123處（33.2%），C型病變189處（50.9%）；慢性閉塞病變12處（3.2%），分叉病變45處（12.1%），支架內(nèi)再狹窄病變30處（8.1%），鈣化病變82處（22.1%），共置入支架384枚。1例患者僅單純球囊擴(kuò)張，2例不成功，介入治療成功率為99.2%（235/237）。2例不成功的患者1例轉(zhuǎn)外科行CABG，1例放棄再血管化治療。

2.3 介入治療并發(fā)癥及主要臨床事件 介入相關(guān)并發(fā)癥4例（1.6%）：血腫并發(fā)癥3例（1.2%，2例為橈動(dòng)脈穿刺部位血腫，1例為右側(cè)胸壁血腫，經(jīng)加壓包扎等處理后治愈）；1例出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞；無(wú)心包填塞，無(wú)拔鞘管時(shí)迷走反射，無(wú)神經(jīng)損傷、假性動(dòng)脈瘤、穿刺部位感染等并發(fā)癥。

住院期間發(fā)生主要臨床事件4例（1.6%）：死亡2例（0.8%），均為急性心肌梗死患者（1例死于心臟破裂，1例死于心源性休克）；消化道大出血2例（0.8%，其中1例需輸血治療）； 無(wú)再發(fā)心梗、心絞痛發(fā)作等。

出院后6 個(gè)月隨訪期間，共2 6 例患者（10.7%）發(fā)生主要臨床事件。其中死亡1例（0.4%），死亡原因?yàn)槟X出血。23例（9.4%）患者再次出現(xiàn)心絞痛癥狀；心絞痛合并再發(fā)心梗1例（0.4%），經(jīng)造影證實(shí)為亞急性支架內(nèi)血栓，為出院后患者自行停用抗血小板藥物所致，消化道大出血2例（0.8%），均未輸血治療。

3 討論

1994年，Kiemenei等[4]進(jìn)行了經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI術(shù)，證明了經(jīng)橈動(dòng)脈途徑完成冠狀動(dòng)脈介入操作的可行性。近年來(lái)由于介入治療器械的改進(jìn)以及橈動(dòng)脈穿刺固有的優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多的介入中心選擇更細(xì)小、更微創(chuàng)的橈動(dòng)脈途徑作為介入診療的首選入路。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，與經(jīng)股動(dòng)脈途徑比較，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑具有以下優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后恢復(fù)快，無(wú)需臥床休息；局部血管并發(fā)癥少；出血和血腫并發(fā)癥的發(fā)生率低；避免了股動(dòng)脈途徑長(zhǎng)時(shí)間臥床的痛苦和靜脈血栓形成等[5,6]。現(xiàn)階段高齡冠心病行PCI治療的患者與日俱增，本研究重點(diǎn)評(píng)價(jià)高齡患者經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行介入診療的安全性和有效性。

本研究以橈動(dòng)脈途徑作為老年冠心病患者冠脈介入治療的缺省路徑。根據(jù)既往研究結(jié)果，75歲以上高齡冠心病患者常表現(xiàn)為急性冠脈綜合征（ACS），通常有各種不良的冠脈病變表型，更易發(fā)生PCI相關(guān)并發(fā)癥，高齡患者更易出現(xiàn)出血并發(fā)癥和穿刺血管并發(fā)癥[7,8]；本研究顯示，75歲以上老年患者中ACS的比率高達(dá)97.5%；且常合并多系統(tǒng)疾病，合并高血壓69.3%、糖尿病31.6%、陳舊性腦梗死21.7%、慢性阻塞性肺疾病18.9%、慢性腎功能不全11.5%等；且高齡冠心病患者冠脈病變復(fù)雜，多支病變、彌漫病變、鈣化病變比例較高[9]；上述因素均增加了介入治療的難度，也增加了介入并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究通過(guò)采取提高穿刺技術(shù)，選用最適合病變的指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊和支架，通過(guò)主動(dòng)或被動(dòng)增加導(dǎo)引導(dǎo)管支撐力等措施，使橈動(dòng)脈介入治療的比例高達(dá)97.1%，PCI的成功率高達(dá)99.2%。本研究顯示：介入直接相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為1.6%，住院期間主要臨床事件的發(fā)生率為1.6%，總并發(fā)癥發(fā)生率3.2%，低于文獻(xiàn)報(bào)道平均9%的水平[10]。

首先，年齡是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，年齡增加則冠心病發(fā)病率明顯增加；其次，年齡也是介入短期預(yù)后差和PCI相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高的強(qiáng)相關(guān)因素，65歲以下患者院內(nèi)病死率＜0.5%，但75歲以上患者的院內(nèi)病死率可升高至2.2%～4.0%[10]。盡管如此，PCI的即刻療效和安全性總體上是肯定的，PCI術(shù)后長(zhǎng)期的生存率很高，即使在高齡患者效果亦接近[9]。本研究結(jié)果提示高齡經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的PCI患者住院期間及為期6個(gè)月的隨訪中總死亡率為1.2%，低于文獻(xiàn)報(bào)道[10]，主要與介入策略有關(guān)，對(duì)于多支血管病變的老年冠心病患者，我們并沒(méi)有勉強(qiáng)追求一次性血運(yùn)重建或完全血運(yùn)重建，而以控制當(dāng)前心絞痛癥狀為主，首先處理靶病變血管，既要達(dá)到血運(yùn)重建的目的，又考慮到患者的臨床情況，最大可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。在本研究中15.6%的患者行分次血運(yùn)重建，另有18.6%的患者僅進(jìn)行了部分血運(yùn)重建，這可能是死亡率等主要臨床事件發(fā)生率較低的重要原因。

在隨訪期間，僅實(shí)施了部分血運(yùn)重建患者發(fā)生心絞痛的比例較高，說(shuō)明對(duì)多支血管病變的老年患者，最關(guān)鍵的是了解各狹窄病變的功能意義，并應(yīng)在最大范圍內(nèi)對(duì)病變作介入治療。本研究顯示，對(duì)75歲以上高齡冠心病患者實(shí)施橈動(dòng)脈途徑冠脈介入治療成功率高、并發(fā)癥和主要臨床事件發(fā)生率低，是一種安全可行的介入途徑，但全面謹(jǐn)慎的術(shù)前評(píng)估，合理的介入策略，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，并由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者進(jìn)行操作，對(duì)提高臨床獲益亦至關(guān)重要。

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