葉一 蔣國強 樂增年

頸中央脊髓損傷綜合征的手術治療

葉一 蔣國強 樂增年

頸中央脊髓損傷綜合征又稱急性中央頸脊髓損傷，是最常見的急性不完全性頸脊髓損傷，約占所有脊髓損傷的9%[1]。1954年Schneider等[2]認為頸中央脊髓損傷綜合征手術治療是禁忌。然而，近來大量的研究早已否定了Schneider等[2]的觀點，并主張對于有神經(jīng)功能損害且影像學證實脊髓受壓的患者行手術治療[3]。我們對2005年8月至2010年12月在我院接受手術治療并獲得隨訪的26例頸中央脊髓損傷綜合征患者資料進行了回顧性分析，以探討手術治療方法的選擇及療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組26例患者中男19例，女7例；年齡34～77歲，平均（54.52±11.42）歲。傷后至入院時間為1h～8d，傷后至手術時間平均為6d。受傷原因：交通傷11例，跌傷10例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例。26例患者均符合以下標準：（1）獲得完整隨訪資料，隨訪時間≥1年，且傷后至手術時間為2周內；（2）所有患者表現(xiàn)為四肢不全癱，上肢運動功能受損重于下肢，直腸膀胱功能受累，損傷平面以下感覺不同程度損害，符合頸中央脊髓損傷綜合征診斷標準；（3）除外合并四肢骨折伴周圍神經(jīng)損害的患者；（4）除外合并顱腦外傷或既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；（5）除外既往有惡性腫瘤、腎功能衰竭等嚴重合并癥的患者。

1.2 影像學表現(xiàn) 本組患者入院時均常規(guī)行頸椎正側位片、頸椎CT及MRI檢查。頸椎X線片及CT檢查顯示椎體后緣骨贅增生15例，發(fā)育性椎管狹窄6例，后縱韌帶骨化5例，頸椎骨折脫位5例。頸椎MRI檢查顯示脊髓水腫14例，T1加權像為低或等信號,T2加權像為高信號；脊髓血腫4例，在T1加權像為低或等信號，T2加權像均為低信號；椎間隙前部增寬、前縱韌帶斷裂11例，表現(xiàn)為韌帶低信號的連續(xù)性中斷或受過度伸拉、掀起，在 T2像上局部有高信號灶；椎間盤損傷、突出18例，表現(xiàn)為間盤后緣隆出、壓迫硬膜囊，椎間盤信號不均勻或發(fā)生改變，可伴有相應水平的脊髓異常信號。

1.3 方法

1.3.1 急救處理 （1）吸氧：面罩吸氧，濃度保持在40%，如果患者PaO2與PaCO2比值＜0.75應考慮行氣管插管；（2）維持血壓：不低于90/60mmHg，否則容易造成脊髓損傷加重；（3）腎上腺皮質激素：根據(jù)美國國立急性脊髓損傷研究會（NASCIS）[4]推薦方法，甲基強的松龍：僅在傷后8h內給藥有效，首次劑量30mg/kg，15min內給入，如傷后少于3h，劑量為5.4mg/（kg·h），持續(xù)24h，如傷后超過3h但仍在8h內，劑量為5.4mg/（kg·h），持續(xù)48h，用藥時應注意預防應激性潰瘍的發(fā)生，可同時靜脈滴注奧美拉唑針；（4）脫水治療：可選擇應用或交替使用呋塞米、20%甘露醇針等；（5）神經(jīng)營養(yǎng)藥物。

1.3.2 治療分組 根據(jù)手術入路的不同分為3組：（1）前路手術19例，其中頸前路減壓植骨融合內固定術17例，人工頸椎間盤置換術2例；（2）后路手術5例，其中單開門后路椎板成形術4例，后路椎板切除術1例；（3）前后聯(lián)合入路2例，其中1例行后路單開門椎板成形+前路減壓植骨融合內固定術，另1例行后路微創(chuàng)內鏡下頸6/7復位+前路減壓植骨融合內固定術。具體手術方法的選擇根據(jù)脊髓受壓情況及全身綜合情況而定。

1.4 療效評定 采用日本骨科學會（JOA）評分法[5]對患者入院、術后半年及末次隨訪時的頸脊髓功能進行評定。JOA改善率=（術后隨訪評分-入院評分）/（17-入院評分）×100%。

2 結果

本組26例患者術后獲得12～40個月，平均（23..3± 4.6）個月的隨訪。所有患者均獲得了不同程度的神經(jīng)功能恢復。JOA評分均值由入院時的（7.73±1.69）分增加至術后半年的（13.04±1.22）分及末次隨訪時的（14.04± 1.51）分，治療前后JOA評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。發(fā)生肺部感染2例，泌尿系感染1例，均經(jīng)抗感染治療治愈，所有患者無神經(jīng)損傷加重、腦脊液漏、血管損傷等手術直接相關的并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1。

3 討論

3.1 手術適應證 Schneider等[2]認為頸中央脊髓損傷綜合征保守治療預后良好，手術無益于神經(jīng)功能恢復，手術治療應視為禁忌。但是，近來很多研究發(fā)現(xiàn)，保守治療部分患在神經(jīng)功能恢復到一定時期而出現(xiàn)一平臺期，也有部分恢復的患者神經(jīng)功能又惡化，因此提出手術治療的重要性[6]。Stevens等[3]認為對于有明顯神經(jīng)功能損害并且影像學證實脊髓受壓的患者應行手術治療。我們認為：（1）對于合并頸椎不穩(wěn)的患者應通過手術重建頸椎穩(wěn)定；（2）對于合并急性頸椎間盤突出的患者，應盡早行前路減壓融合手術；（3）對于合并頸椎管狹窄的患者，若存在明顯的神經(jīng)功能損害且影像學證實脊髓受壓，早期手術減壓是合理和安全的；若神經(jīng)功能損害較輕，則可以先觀察，根據(jù)神經(jīng)功能恢復情況定是否需要手術。

3.2 手術方法選擇 頸中央脊髓損傷綜合征手術治療方法的選擇與頸椎創(chuàng)傷或脊髓型頸椎病相似，可采用前路、后路或前后聯(lián)合入路的手術治療。但具體采取何種手術方法最為合理，目前仍沒有一個統(tǒng)一的標準[6]。我們認為，應根據(jù)患者的損傷機制及脊髓受壓的病理特征，以及患者年齡、并存疾病等因素選擇不同的手術方法。Okada等[7]研究表明，隨著融合節(jié)段的增多，骨不連和相鄰節(jié)段退變的發(fā)生率顯著增高，因而，盡管前路減壓有較好的療效，但應以短節(jié)段為主要適應證。本組17例患者行頸前路減壓植骨融合內固定術，另有2例單純頸椎間盤突出的患者行人工頸椎間盤置換術。后路手術適用于合并多節(jié)段椎間盤突出、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚、發(fā)育性椎管狹窄或退變性椎管狹窄的患者。本組有5例患者選擇了頸后路手術，影像學均提示3個節(jié)段以上頸椎管狹窄，其中單開門后路椎板成形術4例，后路椎板切除術1例。前后聯(lián)合入路手術是減壓最徹底的手術方法，但局限性在于手術創(chuàng)傷大、時間長、風險高，且技術要求較高，因此不能作為常規(guī)術式。我們認為，只有術前明確前后均有明顯壓迫，單純前路或單純后路均不能解除病變，同時患者全身情況允許時才考慮采用聯(lián)合入路，否則最好分次手術。本組2例行前后聯(lián)合入路手術。

3.3 手術治療效果 急性脊髓損傷包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷發(fā)生在損傷即刻，是不可逆的，脊髓壓迫導致的繼發(fā)損傷是可逆的，手術減壓能促進神經(jīng)功能的恢復[8]。因為頸椎管是由密閉的骨性結構和纖維結構組成，臨界狀態(tài)的頸脊髓受任何應力，都會造成頸脊髓的損傷，終致脊髓內壓力增高，如不及時減壓，可使其發(fā)生惡性循環(huán)，逐步發(fā)生脊髓變性、壞死等繼發(fā)性病理改變。因此，我們認為盡早手術減壓是拯救瀕臨缺血壞死的脊髓神經(jīng)組織，最大限度恢復神經(jīng)功能的關鍵。本組26例患者平均在傷后6d接受了手術，術后半年及末次隨訪時，脊髓神經(jīng)功能均獲得了明顯恢復。

綜上所述，對于頸中央脊髓損傷綜合征患者，若有明顯的神經(jīng)功能損害且影像學證實脊髓受壓，我們認為應考慮手術治療，并合理選擇手術方法，以促進患者神經(jīng)功能最大程度的恢復。

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2012-12-25）

（本文編輯：田云鵬）

315020 寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院脊柱科