李 勇 譚群亞 趙 凱 周 林 胡 魁 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普通外科 杭州 310003

膽囊結(jié)石是一種臨床常見(jiàn)疾病，在當(dāng)今城市的發(fā)病率約占人口的10%以上[1]，每年有大量的膽石癥患者需要行膽囊切除術(shù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，研究認(rèn)為膽囊具有復(fù)雜和極為重要的功能，不可缺少和替代，對(duì)部分具有正常功能的膽囊，應(yīng)進(jìn)行保膽取石手術(shù)。我院自2010年9月—2012年6月采用完全腹腔鏡下經(jīng)纖維膽道鏡保膽取石治療膽囊結(jié)石68例，療效如下。

1 臨床資料

68例膽囊結(jié)石患者中男30例，女38例；年齡22～61歲，平均39.5歲；病程5個(gè)月～8年，平均4.2年；術(shù)前B超提示單發(fā)結(jié)石41例，多發(fā)結(jié)石27例；有癥狀35例，無(wú)癥狀33例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者均有較強(qiáng)保膽意愿，經(jīng)空腹B超及脂餐試驗(yàn)檢查餐后膽囊收縮面積＞30%，膽囊壁無(wú)明顯增厚，平均厚度（2.75±0.61）mm；單發(fā)膽囊結(jié)石且直徑＜3cm或多發(fā)膽囊結(jié)石數(shù)目＜5個(gè)，且單顆直徑＜2cm。排除嚴(yán)重心肺功能不全及年齡＞70歲者。

2 手術(shù)方法

全麻后患者取頭高腳低、身體左傾30度位。采用三孔法，取臍部穿刺人工氣腹（氣壓12mmHg），經(jīng)臍、劍突下、右上腹分別置入Trocar。探查如膽囊壁與周圍組織無(wú)致密粘連，膽囊壁光滑無(wú)增厚者，可行保膽手術(shù)。于膽囊底部作1cm左右的切口，吸盡膽汁，于切開(kāi)處置入纖維膽道鏡直視下用取石籃取出結(jié)石，對(duì)于結(jié)石較大難以用取石籃取出者可適當(dāng)擴(kuò)大膽囊底部切口用操作鉗夾取，避免夾碎，盡量在膽道鏡直視下取凈結(jié)石，再用生理鹽水反復(fù)沖洗膽囊腔，避免結(jié)石殘留，觀察膽囊管開(kāi)口有膽汁流出確定膽囊管通暢后，用4-0prolene線全層縫合膽囊底部切口，檢查有無(wú)膽漏、出血。所有患者均于小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管，于48～72h內(nèi)B超檢查無(wú)明顯腹腔積液后拔除。

3 結(jié)果

本組68例患者均成功取凈結(jié)石，手術(shù)時(shí)間為60～90min，平均 70min，術(shù)中失血 20～200mL，平均50mL。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或切除膽囊，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，平均住院6天?；颊咝g(shù)后上腹疼痛不適癥狀均消失，無(wú)明顯腹瀉癥狀。68例隨訪至2012年9月，無(wú)復(fù)發(fā)病例?；颊咝g(shù)后均采取口服消炎利膽藥（如膽寧片、膽石利通片等），以降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率。52例術(shù)后18個(gè)月B超復(fù)查膽囊壁平均厚度（2.10±0.58）mm，與術(shù)前（2.75±0.61）mm相比明顯變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討 論

越來(lái)越多的證據(jù)表明，切除膽囊后可出現(xiàn)腹脹腹瀉、消化不良、膽汁返流、膽管損傷，導(dǎo)致膽管狹窄及反復(fù)膽道感染、膽囊切除術(shù)后綜合征[2]、發(fā)生膽總管結(jié)石[3]、引起結(jié)腸癌的潛在因素等諸多并發(fā)癥[4]。膽囊切除后伴隨多種嚴(yán)重的近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥，直接影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，應(yīng)引起外科醫(yī)生的足夠重視。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石保持了人體器官的完整性，無(wú)膽管損傷的可能性，并發(fā)癥少。本組采用完全腹腔鏡下經(jīng)纖維膽道鏡保膽取石，術(shù)后隨訪結(jié)果表明，患者反復(fù)右上腹疼痛不適、腹脹、消化不良等癥狀完全消失。該術(shù)式保留了膽囊，更符合生理，患者更容易接受，術(shù)后無(wú)腹瀉，膽囊生理功能得到恢復(fù)，能正常發(fā)揮膽囊的濃縮、儲(chǔ)存和排出膽汁的作用。

現(xiàn)階段的研究肯定了微創(chuàng)保膽取石技術(shù)在臨床中的效果[5]，但與傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)相比，保膽取石術(shù)有一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率。因此，要嚴(yán)格把握保膽取石術(shù)的手術(shù)指征，盡量選擇膽囊收縮功能良好、膽囊結(jié)石直徑較小或數(shù)量較少、年齡較輕、病程較短的患者。隨著膽囊結(jié)石治療理念改變，腹腔鏡下經(jīng)纖維膽道鏡保膽取石術(shù)或許能成為治療有功能膽囊結(jié)石的首選術(shù)式。

［1］謝亨全，張運(yùn)高.膽囊結(jié)石合并肝功能損害的治療體會(huì)［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2010，23（15）：127-128．

［2］衰聯(lián)之.膽囊切除術(shù)后的遠(yuǎn)期副作用［J］.現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，1998，13（3）1227.

［3］張寶善.腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石的新思維新概念［J］.肝膽胰外科雜志，2009,21（5）:237.

［4］Shao T，Yang XY.Cholecystectomy and the risk of colorectal cancer［J］.Am JGastroenterol,2005,100（8）:1813-1820.

［5］盧海武，韓平，鄭強(qiáng)，等.腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)在治療膽囊結(jié)石中的應(yīng)用價(jià)值［J］.現(xiàn)代消化及介入診療，2008,13（2）：87-89.