楊小鋼 浙江省桐廬縣中醫(yī)院 桐廬311500

朱阿楠 浙江省余姚市中醫(yī)院

在各種非甲狀腺性全身性疾病中，時常會出現(xiàn)血T3 降低，T4 降低或正常，反T3（rT3）升高，TSH 則正常，一般稱之為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征，并將T3 低下，T4、TSH 正常狀態(tài)稱為低T3 綜合征。低T3綜合征見于慢性肝病、急性或慢性感染、腎臟疾病、心臟和肺部疾病、腫瘤、外科手術(shù)后和創(chuàng)傷；也見于一些消耗性疾病，如未控制的糖尿病、大劑量糖皮質(zhì)激素治療、進(jìn)食中熱卡太少、饑餓患者和出生時的新生兒。為了解糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）與低T3 綜合征的關(guān)系，筆者對DKD 合并低T3綜合征患者應(yīng)用小劑量左旋甲狀腺素（L-TH）補充治療，報道如下。

1 臨床資料

選取2006年1月—2010年3月余姚市中醫(yī)醫(yī)院和桐廬縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科DKD 患者118例，微量白蛋白尿（MAU）（20～200mg/L）71例，大量白蛋白尿（＞200mg/L）47例。DKD合并低T3綜合征52例，男20例，女32例，年齡56～78歲。52例隨機分一般治療組24例，左旋甲狀腺素組28例。同時隨機選取40例MAU正常的2型糖尿病患者為對照組。入選者既往均無甲狀腺疾病史，也未使用影響甲狀腺功能的藥物及有關(guān)治療，排除有明確心血管疾病、惡性腫瘤、妊娠或其他影響甲狀腺功能變化的患者。糖尿病患者診斷均符合1999年WHO診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，DKD患者除外其他原因引起的腎臟損害，并排除尿路感染。

2 治療方法

一般治療組采用正規(guī)降血糖、降血脂、抗血小板聚集配合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）治療，左旋甲狀腺素組在此基礎(chǔ)上加用L-TH 25～50μg/d，清晨頓服。檢測兩組治療前、治療后2個月的甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）和BUN、Scr、MAU、ALB。

3 結(jié)果

3.1 DKD 組與對照組血漿FT4、FT3 及TSH 水平比較 與對照組比較，DKD組FT3水平降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。微量白蛋白尿者與大量白蛋白尿者FT3水平均有降低，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。血漿FT4、TSH 水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 DKD組與對照組FT3、FT4及TSH值比較（）

表1 DKD組與對照組FT3、FT4及TSH值比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與微量白蛋白尿組比較，△P＜0.05

3.2 DKD組血漿FT3與BUN、Scr、MAU、ALB水平相關(guān)性分析 血漿FT3 與BUN、Scr、MAU 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，見圖1～3；FT3 與ALB 水平呈正相關(guān)關(guān)系，見圖4。

圖1 血漿游離T3水平與BUN水平相關(guān)分析（r=-0.404，P＜0.05）

圖2 血漿游離T3水平與Scr水平相關(guān)分析（r=-0.323，P＜0.05）

圖3 血漿游離T3水平與MAU水平相關(guān)分析（r=-0.657，P＜0.05）

圖4 血漿游離T3水平與ALB水平相關(guān)分析（r=0.350，P＜0.05）

3.3 左旋甲狀腺素組與一般治療組療效比較 52例DKD 合并低T3 綜合征患者治療后FT3 均有改善（P＜0.05），左旋甲狀腺素組較一般治療組好轉(zhuǎn)更為顯著（P＜0.05），治療前后FT4、TSH變化不明顯（P＞0.05），見表2。

表2 DKD組治療前后甲狀腺功能比較（）

表2 DKD組治療前后甲狀腺功能比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與一般治療組比較，△P＜0.05

52例DKD 合并低T3 綜合征患者治療后BUN、Scr 均有改善（P＜0.05），但ALB 改善不明顯（P＞0.05）。左旋甲狀腺素組治療后患者尿微量白蛋白（MAU）減少（P＜0.05），一般治療組治療后MAU 改變不明顯（P＞0.05）；兩組治療后MAU比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后BUN、Scr、MAU、ALB比較（）

表3 兩組治療前后BUN、Scr、MAU、ALB比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與一般治療組比較，△P＜0.05

4 討論

低T3 綜合征的發(fā)生機制有：①Kohrle[2]認(rèn)為，低T3綜合征發(fā)生與疾病狀態(tài)時T3、T4外周存儲下降以及T3和T4的轉(zhuǎn)化異常有關(guān)。5'-脫碘酶活性的下降在循環(huán)中T3濃度降低過程中起主要作用；轉(zhuǎn)運T4和T3至含有5'-脫碘酶的組織（例如肝臟）途徑的損傷也是低T3 綜合征發(fā)生的一個重要的原因[3]。②李娟[4]、Debaveye 等[5]研究發(fā)現(xiàn)下丘腦-腦垂體功能不全，導(dǎo)致TSH、T3異常分泌。但在嚴(yán)重疾病情況下，TSH水平不僅低下且喪失脈沖式釋放的節(jié)律性。③細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-2、白細(xì)胞介素-6、TNF-α等細(xì)胞因子釋放［6］，通過多種途徑作用于下丘腦—垂體—甲狀腺軸，從而影響甲狀腺激素的合成、分泌、代謝和反饋等作用，成為全身性疾病發(fā)生低T3綜合征的主要發(fā)病機制之一［7］。

DKD患者由于胰島素絕對或相對不足導(dǎo)致高血糖等代謝紊亂影響甲狀腺激素的代謝，以及并發(fā)感染、血漿白蛋白降低，甲狀腺結(jié)合球蛋白合成減少，一些甲狀腺激素抑制物進(jìn)入血循環(huán)等因素，直接或間接影下丘腦—垂體—甲狀腺軸系統(tǒng)功能，并使周圍組織的5'—脫碘酶的活性受到抑制，進(jìn)而使T4經(jīng)外環(huán)脫碘產(chǎn)生FT3下降。本組資料中，2型糖尿病發(fā)展為糖尿病腎臟疾病，F(xiàn)T3水平呈逐漸下降趨勢（P＜0.05），并且大量蛋白尿組FT3 明顯低于微量蛋白尿組。因此，F(xiàn)T3 水平可以作為一個判斷DKD 疾病進(jìn)程的指標(biāo)。

有關(guān)腎臟疾病伴低T3 綜合征是否需要甲狀腺素的治療，目前尚無統(tǒng)一意見。有認(rèn)為低T3綜合征時糖皮質(zhì)激素受體減少，表現(xiàn)為激素耐藥，補充甲狀腺激素可增加其對糖皮質(zhì)激素的結(jié)合力。本研究顯示，左旋甲狀腺素干預(yù)組的FT3水平明顯增高，尿蛋白水平下降，腎功能好轉(zhuǎn)，口服小劑量左旋甲狀腺激素治療的患者對甲狀腺素耐受性好，未出現(xiàn)明顯的副作用；因此認(rèn)為小劑量左旋甲狀腺激素治療有助于DKD的緩解。其機制可能為甲狀腺素在肝、腎、肌肉中濃集，甲狀腺素的酚基主要在腎臟和巰基結(jié)合，應(yīng)用L-TH后提高了甲狀腺素濃度，促進(jìn)了蛋白質(zhì)和酚基合成，甲狀腺素進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)可能保持游離狀態(tài)，或與低親和力的胞漿受體，或與高親和力的核酸及線粒體結(jié)合[8]，改善細(xì)胞代謝，使腎血循環(huán)改善，從而使腎基底膜得以恢復(fù)，腎功能改善，DKD 病情緩解。所以，DKD伴低T3綜合征患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予小劑量左甲狀腺素片有助于緩解病情。但對于左旋甲狀腺素片補充治療DKD的遠(yuǎn)期療效、耐受性及其最佳劑量和療程等還有待于進(jìn)一步探討。

［1］王蕾，高鋒，羅坤年.2型糖尿病患者晨尿微量白蛋白檢測的可靠性［J］.上海醫(yī)學(xué)檢驗雜志，2001，16（6）：361-362.

［2］Kohrle J.Thyroid hormone transporters in health and disease：advances in thyroid hormone deiodination［J］.Best Praet Res Clin Endocrinol Metab，2007，21（2）：173-191.

［3］Kuiper GG，Kester MH，Peeters RP，et al.Biochemical mechanisms of thyroid homone deiodination［J］.Thymid，2005，15：787-798.

［4］李娟，郭永臣，王皓娟.慢性充血性心衰患者下丘腦—垂體—甲狀腺軸的變化［J］.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，10（12）：402-404.

［5］Debaveye Y，Ellger B，Mebis L，et al.Tissue deiodinaseactivity during prolonged critical illness：effects of exogcnous thyrotropin-releasing hormone and its combination with growth hormone-releasing peptide-2［J］.Endocrinology，2005，146（12）：5 604-5 611.

［6］Lee WY，Kang MI，Oh KW，et al.Relationship between circulating eytokine levels and thyroid function following bone marrow transplantation［J］.Bone Marrow Transplant，2004，33（1）：93-98.

［7］Adler SM，Wartofsky L.The nonthyroidal illness syndrome［J］.Endocrinol Metab Clin North Am，2007，36（3）：657-672.

［8］池生盛.內(nèi)分泌學(xué)與基礎(chǔ)［M］.北京：科學(xué)出版社，1992：154-159.