任 輝 黃志剛 浙江省寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院消化科 寧波315040

胃食管反流?。ê?jiǎn)稱GERD）是指胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的以燒心、反酸為主要特征的臨床綜合征，除了典型的癥狀外，還可以出現(xiàn)食管外的癥狀，包括反復(fù)喉痙攣發(fā)作、反流性哮喘、反流性咳嗽、聲音嘶啞、反流性咽喉炎、牙侵蝕以及中耳炎等，其主要發(fā)病機(jī)制是食管運(yùn)動(dòng)障礙，如下食管括約肌（LES）關(guān)閉不全、一過性LES 松弛（TLESR）增加、食管清除反流物能力下降［1-2］。臨床上質(zhì)子泵抑制劑（PPI）既是治療胃食管反流病最常用藥物［3］，也是治療功能性消化不良的常用藥物［4］。筆者應(yīng)用埃索美拉唑治療胃食管反流病重疊功能性消化不良，觀察其臨床效果及作用機(jī)制，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2011年1月—2012年8月本院門診或住院就診，有典型燒心和反酸，合并有餐后飽脹不適、早飽、上腹痛、上腹燒灼感等癥狀，診斷為胃食管反流病重疊功能性消化不良的患者36例，男20例，女16例，平均年齡（49.1±12.3）歲，病程8個(gè)月～4年，平均（2.6±0.7）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①有典型的燒心和反酸癥狀，內(nèi)鏡下有反流性食管炎的表現(xiàn)（內(nèi)鏡檢查分級(jí)按洛杉磯LA分級(jí)法），如內(nèi)鏡檢查陰性，行24h食管pH監(jiān)測(cè)提示過度酸反流。②餐后飽脹不適，早飽，上腹痛，上腹燒灼感癥狀至少出現(xiàn)一種；無可以解釋上述癥狀的結(jié)構(gòu)性疾病的證據(jù)；癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合上述標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)符合上述兩條的患者，排除其他原因引起的食管病變?nèi)纾ㄕ婢允彻苎?、藥物性食管炎、食管癌、食管賁門失遲緩癥）、心源性胸痛、消化性潰瘍、胃十二指腸腫瘤、膽道疾病、胃食管手術(shù)等，可診斷為胃食管反流病重疊功能性消化不良［4-5］。

2 方 法

2.1 藥物治療 清晨空腹口服埃索美拉唑（商品名：耐信）40mg，1天1次，療程8周。治療前后分別進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)估：①癥狀評(píng)估；②胃鏡檢查；③24h食管pH+阻抗監(jiān)測(cè)；④高分辨率食管測(cè)壓。

2.2 臨床癥狀評(píng)分 患者反酸、燒心、胸痛、餐后飽脹、早飽、噯氣、上腹燒灼感、上腹痛等消化道癥狀嚴(yán)重程度按李克特量表（Likert scale）進(jìn)行評(píng)分，無癥狀，0 分；輕度癥狀或偶發(fā)癥狀、不影響日?；顒?dòng)和睡眠，1 分；中度癥狀，偶爾影響日常活動(dòng)、但不影響睡眠，2分；重度癥狀，嚴(yán)重影響日常生活和睡眠，3分［6］。

2.3 內(nèi)鏡檢查 參照洛杉磯（LA）分級(jí)法［7］。正常：食管黏膜沒有破損；A級(jí)：1個(gè)或1個(gè)以上黏膜破損，長徑≤5mm；B級(jí)：1個(gè)或1個(gè)以上黏膜，長徑＞5mm，但無融合性病變；C級(jí)：黏膜破損有融合，但＜75%的食管周徑；D級(jí)：黏膜破損有融合，至少達(dá)到75%的食管周徑。

2.4 高分辨率食管測(cè)壓［8］應(yīng)用荷蘭Medical Measurement Systems B.V（MMS）公司的Solar GI 高分辨率臺(tái)式胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)，參照芝加哥分類標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估［9-10］。檢查前禁食12h，經(jīng)鼻孔插入測(cè)壓導(dǎo)管，左側(cè)臥位，予10 次濕咽（每次咽水5mL，兩次間隔30s），記錄治療前后的綜合松弛壓力（integrated relaxation pressure，IRP）、遠(yuǎn)端收縮積分（distal contractile integral，DCI）、收縮前沿速度（contractile front velocity，CFV）、下食管括約肌靜息壓力（lower esophageal sphincter pressure，LESP）、食團(tuán)內(nèi)壓（intra bolus pressure，IBP）等。

2.5 24h 食管pH+阻抗（pH-MII）監(jiān)測(cè) 應(yīng)用荷蘭Medical Measurement Systems B.V（MMS）公司的便攜式Ohmega pH-MII 測(cè)定儀，包括便攜式數(shù)據(jù)記錄儀及具有8個(gè)阻抗電極和1個(gè)pH 電極的阻抗-pH導(dǎo)管。阻抗電極分別位于距導(dǎo)管頂端2、4、6、8、10、14、16、18cm 處，pH 監(jiān)測(cè)電極位于距導(dǎo)管頂端5cm處，受試者檢查前1 周停用影響胃酸及胃動(dòng)力的藥物，空腹12h 以上，經(jīng)鼻孔將電極插入胃食管，pH 值電極置于下食管括約肌上5cm 處（MMS Solar GI 高分辨率臺(tái)式胃腸動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)標(biāo)定LES位置），進(jìn)行24h，記錄生活和相關(guān)癥狀事件的時(shí)間，記錄監(jiān)測(cè)結(jié)束后將數(shù)據(jù)導(dǎo)入計(jì)算機(jī)，專用軟件進(jìn)行自動(dòng)分析內(nèi)容主要包括治療前后的pH＜4 時(shí)間百分比、pH＜4反流次數(shù)、DeMeester計(jì)分［12］及弱酸反流、堿反流。

2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行處理，治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 臨床癥狀評(píng)估 埃索美拉唑治療后患者的反酸、燒心、胸痛、上腹燒灼、上腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，癥狀評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01）；而餐后飽脹、早飽、噯氣癥狀無好轉(zhuǎn)，癥狀評(píng)分無顯著下降（P均＞0.05），見表1。

表1 治療前后癥狀評(píng)分比較（） 分

表1 治療前后癥狀評(píng)分比較（） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01

3.2 胃鏡療效評(píng)估 治療后，食管炎治愈23例，內(nèi)鏡下黏膜病變徹底消失；好轉(zhuǎn)8例，內(nèi)鏡下黏膜病變改善≥1個(gè)級(jí)別；無效5例，內(nèi)鏡下黏膜病變無減輕。有效率86.1%。

3.3 高分辨率食管測(cè)壓 標(biāo)準(zhǔn)劑量埃索美拉唑8周治療后，高分辨率食管測(cè)壓的IRP、DCI、CFV、IBP、LESP各指標(biāo)均無明顯變化，各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 治療前后各指標(biāo)值比較（）

表2 治療前后各指標(biāo)值比較（）

3.4 24h食管pH監(jiān)測(cè) 標(biāo)準(zhǔn)劑量埃索美拉唑8周治療后患者的pH＜4 時(shí)間百分比明顯下降、pH＜4 反流次數(shù)明顯下降、DEMEESTER 計(jì)分明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）；治療后的堿反流次數(shù)則顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）;治療后的弱酸反流次數(shù)亦有所增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞＜0.05），見表3。

表3 治療前后24小時(shí)pH-MII評(píng)估（）

表3 治療前后24小時(shí)pH-MII評(píng)估（）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01

4 討論

抑酸劑是目前公認(rèn)的治療GERD的主要藥物，也是治療功能性消化不良的主要藥物，其中埃索美拉唑是最新一代PPI，該藥通過特異性的靶向作用機(jī)制減少胃酸分泌，為壁細(xì)胞中質(zhì)子泵的的特異性抑制劑。埃索美拉唑在代謝與排泄上完全經(jīng)細(xì)胞色素P450 酶系統(tǒng)（CYP），埃索美拉唑的大部分代謝依靠多形性的CYP2C19，生成埃索美拉唑的羥化物和夫甲基代謝物，剩余部分依靠另一特殊異構(gòu)體CYP3A4代謝生成埃索美拉唑砜，后者為血漿中的主要代謝物。在藥物代謝動(dòng)力學(xué)上表現(xiàn)為代謝率低，血漿濃度高，抑制胃酸分泌的時(shí)間長等特點(diǎn)。

近年來既存在食管癥狀又有消化不良癥狀的患者越來越多，其中大部分可診斷為胃食管反流病重疊功能性消化不良。理論上PPI 制劑如埃索美拉唑治療這類疾病，應(yīng)取得較好的效果，但是實(shí)際效果卻不盡人意。本試驗(yàn)臨床癥狀評(píng)估上顯示埃索美拉唑治療后，患者反酸、燒心、胸痛、上腹燒灼、上腹痛明顯好轉(zhuǎn)，但是餐后飽脹、早飽、噯氣無改善，治療效果不佳。內(nèi)鏡評(píng)估上顯示埃索美拉唑能減少食管炎癥，促進(jìn)黏膜損傷修復(fù)。傳統(tǒng)的食管測(cè)壓研究提示PPI 能增加下食管括約肌壓力（LESP），對(duì)食管蠕動(dòng)也有一定加強(qiáng)作用，PPI能明顯促進(jìn)食管炎癥和潰瘍愈合，以致把PPI列為治療GERD首選藥物［11］。但是根據(jù)傳統(tǒng)4-8通道測(cè)壓結(jié)果對(duì)于疾病診斷敏感性和特異性均差強(qiáng)人意［12］。隨著高分辨率食管測(cè)壓的出現(xiàn)，新技術(shù)改進(jìn)了評(píng)估食管功能的指標(biāo)，能更準(zhǔn)確地描述食管運(yùn)動(dòng)功能。最近2年國外高分辨率食管測(cè)壓的研究，顯示PPI 對(duì)于食管運(yùn)動(dòng)功能改善作用有限，PPI 不能明顯增加LESP、不能增加食管蠕動(dòng)，本研究中利用高分辨率食管測(cè)壓研究埃索美拉唑的作用也未有證據(jù)表明能改善食管功能。通過24h 食管pH-MII，顯示埃索美拉唑減少強(qiáng)酸反流，不能減少弱酸反流，堿反流反而有增加，故埃索美拉唑?qū)故彻墚惓７戳髯饔蒙杏腥毕?。PPI破壞胃酸屏障作用，會(huì)導(dǎo)致胃內(nèi)細(xì)菌定植［13］和腸道菌群紊亂［14］，PPI還具有延長胃排空時(shí)間，影響食物消化，最終可引起腹脹、腹痛等癥狀［15］。因而本研究中患者使用埃索美拉唑后餐后飽脹、早飽、噯氣等癥狀無緩解，部分反而有所加重。

綜上所述，胃食管反流病重疊功能性消化不良患者從埃索美拉唑治療中能真正獲益多少還是未知之?dāng)?shù)，我們可以通過擴(kuò)大樣本數(shù)、種族數(shù)等更加準(zhǔn)確的評(píng)估埃索美拉唑的作用，也許在PPI基礎(chǔ)上聯(lián)用其他藥物譬如促動(dòng)力藥物可能更加合適，這方面還有待進(jìn)一步研究論證。

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