李文煥 陳國富

非外傷性乙狀結(jié)腸破裂27例診治分析

李文煥 陳國富

乙狀結(jié)腸破裂多見于老年患者。由于乙狀結(jié)腸腸腔內(nèi)細(xì)菌含量多，腸壁血供特殊，一旦發(fā)生破裂，易造成彌漫性腹膜炎和感染中毒性休克[1]；加之老年患者非外傷性乙狀結(jié)腸破裂缺乏特異性臨床表現(xiàn)，早期診斷困難，易誤診，其確診率不足10%[2-3]，導(dǎo)致患者并發(fā)癥多，病死率高。我院自2006-05—2011-06共收治非外傷性乙狀結(jié)腸破裂27例，在診治過程中取得一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道并分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組27例患者中男19例，女8例；年齡53～85歲，平均69.30歲；有慢性便秘史13例，近半年有大便習(xí)慣改變2例，有腹部手術(shù)史3例；發(fā)病時(shí)伴有感染性休克2例，伴發(fā)熱10例；發(fā)病距手術(shù)時(shí)間，其中3例死亡者為20～28h，其余為10～16h。

1.2 診斷方法 本組患者大多對(duì)疼痛不敏感，就診遲，臨床癥狀不典型，部分患者陳述病史困難，以致術(shù)前誤診率較高。診斷時(shí)結(jié)合病史特點(diǎn)、腹膜炎體征以及X線或CT檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。除3例伴發(fā)感染性休克、病情危重的患者未能行腹部立位X線攝片檢查，僅行腹腔穿刺證實(shí)腹腔有糞性渾濁液體而得到診斷外，其余24例均作X線或全腹CT檢查，明確診斷后均行手術(shù)治療。

1.3 術(shù)中所見及術(shù)式 術(shù)中確診乙狀結(jié)腸癌伴穿孔8例，糞塊壓迫腸壁致腸管缺血壞死7例，乙狀結(jié)腸憩室炎伴穿孔5例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)伴穿孔4例，乙狀結(jié)腸系膜栓塞致乙狀結(jié)腸缺血性壞死2例，出血壞死性腸炎伴穿孔1例。行乙狀結(jié)腸病灶切除、遠(yuǎn)端封閉、降結(jié)腸端式造口術(shù)21例，乙狀結(jié)腸修補(bǔ)+橫結(jié)腸襻式造口術(shù)4例，病灶處引流+橫結(jié)腸襻式造口術(shù)及乙狀結(jié)腸一期切除吻合術(shù)各1例。

1.4 結(jié)果 本組患者術(shù)前誤診7例，占25.93%，其中誤診為胃穿孔3例，急性闌尾炎穿孔及絞窄性腸梗阻各2例；術(shù)前診斷為乙狀結(jié)腸破裂者僅10例；其余患者均因彌漫性腹膜炎行剖腹探查后才確診。住院時(shí)間13～36d，平均19.25d。死亡3例，病死率11.11%；合并多臟器功能衰竭8例，并發(fā)切口感染10例，腹腔膿腫3例，切口裂開1例。

2 討論

2.1 病因 非外傷性乙狀結(jié)腸破裂的病因有炎癥性或潰瘍性結(jié)腸病變、憩室、腫瘤、腸扭轉(zhuǎn)及糞便壓迫致腸壁缺血壞死等，與乙狀結(jié)腸的形態(tài)、位置有很大關(guān)系，并與乙狀結(jié)腸的血供特點(diǎn)有一定關(guān)系。乙狀結(jié)腸的血供由腸系膜下動(dòng)脈分出的乙狀結(jié)腸動(dòng)脈供應(yīng)，其與支配降結(jié)腸的左結(jié)腸動(dòng)脈之間沒有較大的吻合支，且本身邊緣動(dòng)脈發(fā)育也較差。本組患者為老年人，其血管往往呈不同程度的硬化性改變，一旦乙狀結(jié)腸動(dòng)脈發(fā)生栓塞時(shí)，易致相應(yīng)腸管發(fā)生缺血性壞死。本組有7例患者術(shù)中證實(shí)為糞塊壓迫腸壁致腸管缺血壞死。老年患者腸蠕動(dòng)能力下降，往往致結(jié)腸下段糞便積聚，尤其在乙狀結(jié)腸位置，其特有的“乙”字型形態(tài)使糞便通過能力下降，在積聚糞便的重力作用下，乙狀結(jié)腸擴(kuò)張，腸管松弛，易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，影響血運(yùn)，腸壁發(fā)生壞死穿孔。Haddad等[4]認(rèn)為該病多發(fā)于老年慢性便秘患者，因堅(jiān)硬糞塊壓迫腸壁，影響腸壁血供，導(dǎo)致黏膜缺血壞死，產(chǎn)生糞褥性潰瘍，在某些誘因（如用力排便、咳嗽等）的作用下，潰瘍穿孔致腸破裂。本組患者中有5例術(shù)中發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸憩室炎癥伴穿孔。乙狀結(jié)腸憩室僅有黏膜、黏膜下層及漿膜層而無腸壁肌層，在發(fā)生腸功能紊亂時(shí)，憩室頂部由于腸壁環(huán)肌收縮而受壓，使憩室內(nèi)糞便和分泌物排空不暢而引起憩室炎。由于憩室內(nèi)壓力增加及嚴(yán)重感染可引起穿孔及憩室周圍膿腫破裂。本組患者中有8例為乙狀結(jié)腸癌伴穿孔，乙狀結(jié)腸癌常見病理類型為潰瘍型及浸潤型，常常引起腸梗阻，使腸管內(nèi)壓力增加致腸壁缺血壞死而破裂。由于癌癥本身的慢性消耗可引起貧血，加之急性梗阻時(shí)，患者水電解質(zhì)平衡發(fā)生紊亂，腸道內(nèi)細(xì)菌繁殖，穿孔后往往預(yù)后不良。少數(shù)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)分泌激素（如地塞米松等）也可誘發(fā)自發(fā)性結(jié)腸破裂[5]，但具體機(jī)制不詳。

2.2 臨床特點(diǎn)及診斷 本病的老年患者往往對(duì)疼痛不敏感，就診遲，臨床癥狀多不典型，有些患者陳述病史困難，容易導(dǎo)致誤診（本組患者術(shù)前誤診率高達(dá)25.93%）。這些患者的誤診可能與以下因素有關(guān)：乙狀結(jié)腸內(nèi)容物較干結(jié)，腸壁穿孔后糞便不易進(jìn)入腹腔；或結(jié)腸破口較小，糞塊阻塞或脂肪垂掩蓋而暫時(shí)不表現(xiàn)癥狀；或因結(jié)腸腸壁血運(yùn)障礙，數(shù)小時(shí)后腸壁缺血壞死才破裂；結(jié)腸破裂后化學(xué)性腹膜炎輕微，腹痛輕，待出現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌感染時(shí)，有明顯腹膜刺激征時(shí)再來就診，往往給診斷及治療帶來困難。乙狀結(jié)腸內(nèi)含大量細(xì)菌，且以厭氧菌群為主，其中以厭氧類桿菌（厭氧乳酸桿菌、梭狀芽孢桿菌等）為最常見。細(xì)菌內(nèi)毒素吸收所產(chǎn)生的畏寒、發(fā)熱甚至感染性休克等是常見臨床表現(xiàn)。本組患者有3例術(shù)前出現(xiàn)感染性休克；術(shù)后合并多臟器功能衰竭8例，死亡3例，可能與就診時(shí)間晚有關(guān)。此類患者診斷困難時(shí)，尤其合并感染性休克者，急診行腹腔穿刺尤為重要，可有效防止漏診、誤診，有利于早期診斷及早期治療，從而有效改善預(yù)后[6]。乙狀結(jié)腸破裂后亦可出現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體。腹腔內(nèi)游離氣體也可來自其他空腔臟器穿孔，但十二指腸潰瘍穿孔的游離氣體相對(duì)較少，而胃和結(jié)腸穿孔的游離氣體量要大的多[7]。本組24例患者作X線腹部立位攝片或CT檢查發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體（X線檢查僅15例發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體）。另外CT檢查還發(fā)現(xiàn)腹腔積液22例。因此，早期做CT檢查可提高診斷率。

2.3 治療 非外傷性乙狀結(jié)腸破裂患者多為老年人，就診時(shí)往往都有明顯的腹腔感染，所以一旦確診或臨床上有明顯的腹膜炎表現(xiàn)，宜及早手術(shù)治療。手術(shù)方式宜根據(jù)不同病理性質(zhì)及腹腔感染程度而有所不同。常用術(shù)式為：（1）乙狀結(jié)腸病灶切除、遠(yuǎn)端封閉、降結(jié)腸端式造口術(shù)；（2）乙狀結(jié)腸修補(bǔ)+橫結(jié)腸襻式造口術(shù)；（3）病灶處引流+橫結(jié)腸襻式造口術(shù)；（4）乙狀結(jié)腸一期切除吻合術(shù)。本組患者中行乙狀結(jié)腸修補(bǔ)+橫結(jié)腸襻式造口術(shù)的4例均為糞塊壓迫致腸管缺血破裂，清除干燥糞塊、修整破裂口行局部修補(bǔ)+橫結(jié)腸襻式造口術(shù)；1例因?yàn)轫抑車撃[破裂，局部炎癥水腫明顯而行病灶引流+橫結(jié)腸襻式造口術(shù)。對(duì)于乙狀結(jié)腸一期切除吻合術(shù)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。腹腔污染不重，發(fā)病時(shí)間短，腸道內(nèi)無明顯積糞者，可行此術(shù)式。但術(shù)中應(yīng)注意清洗腹腔和對(duì)結(jié)腸進(jìn)行灌洗，做到腸壁血運(yùn)良好，吻合處無張力，吻合口以下無梗阻，放置適當(dāng)?shù)囊魑?。術(shù)后及時(shí)處理腸脹氣及加強(qiáng)支持治療。本組大部分患者均采取二期手術(shù)。通過近端結(jié)腸造瘺轉(zhuǎn)流糞便，二期手術(shù)較為安全。Serpell等[8]比較了幾種手術(shù)方式的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)無論是術(shù)后病死率還是并發(fā)癥的發(fā)生率，均以病變結(jié)腸切除加近段結(jié)腸造口術(shù)為最低。

總之，對(duì)于非外傷性乙狀結(jié)腸破裂患者，早期確診，盡早手術(shù)，根據(jù)術(shù)中探查情況選擇合理的手術(shù)方式，是改善其預(yù)后的關(guān)鍵，同時(shí)術(shù)前及術(shù)后的合理治療也應(yīng)得到重視。

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2013-03-29）

（本文編輯：沈叔洪）

317500 溫嶺市第一人民醫(yī)院外一科

李文煥，E-mail：doctorliwenhuan@sina.com