寧蘇江 浙江省德清縣人民醫(yī)院骨科 德清 313200

陳智能 朱胤晟 呂 一 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

跟骨牽引結(jié)合有限固定在開放性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用

寧蘇江 浙江省德清縣人民醫(yī)院骨科 德清 313200

陳智能 朱胤晟 呂 一 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

脛腓骨骨折 牽引 外固定

開放性脛腓骨遠(yuǎn)端爆裂性骨折越系由高能量損傷所致的一類復(fù)雜性骨折，由于脛骨遠(yuǎn)端骨折粉碎往往不能進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，手術(shù)固定難度較大，并且合并有開放傷口，感染風(fēng)險(xiǎn)大，致殘率高，先期清創(chuàng)外固定支架、石膏外固定等方式處理，待局部條件好轉(zhuǎn)情況下二期處理［1］。2009年3月—2011年10月筆者采用一期清創(chuàng)有限內(nèi)固定結(jié)合跟骨牽引治療脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性不穩(wěn)定性骨折46例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組46例，男29例，女17例，年齡58～75歲，平均62歲；致傷原因：高處墜落傷16例，交通事故21例，摔傷9例，均為開放性骨折；Gustilo分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型38例，Ⅲ型3例；按照AO分型：A2型5例，A3型 11例，B3型8例，C1型3例，C2型2例，C3型17例；合并肋骨骨折12例，頭部外傷8例；受傷至就診時(shí)間30min～5h。

2 治療方法

本組病例均系急診手術(shù)，采用腰全麻或硬膜外麻醉。首先予以常規(guī)予以清創(chuàng)，固定時(shí)首先復(fù)位腓骨，以腓骨的長度決定肢體長度，如骨折粉碎則采用1∕3管型或重建鋼板固定腓骨，若為橫斷則采用腓骨髓腔直徑一致的克氏針直接從外踝處逆行鉆入貫穿，使骨折穩(wěn)定，如骨折靠近外踝則采用克氏針交叉等方式固定，脛骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)用原擴(kuò)創(chuàng)切口復(fù)位恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整或經(jīng)皮克氏針固定骨折，粉碎性骨折斷端有骨壓縮的，可將骨片復(fù)位（勿剝離與骨塊相連的軟組織，以免影響骨片血運(yùn)），盡量一期縫合傷口或牽拉使傷口皮膚相近，太大傷口采用VSD引流，再植皮處理。術(shù)后行跟骨牽引，針道處每天滴酒精1次，以防針道感染，并指導(dǎo)下逐步進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)抖動(dòng)踝關(guān)節(jié)，加強(qiáng)肌肉鍛煉。1周后視復(fù)查情況并以支持墊、小夾板維持矯正位，鼓勵(lì)早期肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉。牽引重量3～6kg，2周后維持重量牽引，若骨折對(duì)位對(duì)線尚好，維持該治療方案，牽引時(shí)間4～6周，改夾板外固定并扶拐漸進(jìn)負(fù)重活動(dòng)，連續(xù)觀察骨折部不變形。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：骨折斷端有骨痂通過，X線片示明顯的連續(xù)骨痂，仍可見模糊骨折線，但斷端無異常活動(dòng)，承受輕微應(yīng)力時(shí)無明顯疼痛，骨痂不結(jié)實(shí)不允許下地負(fù)重活動(dòng)。本組骨牽引時(shí)間28～52天，平均33天；46例中一期閉合創(chuàng)面者31例，其中11例經(jīng)VSD處理游離植皮修復(fù)傷口閉合，4例定期換藥傷口愈合。46例均得到隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～18個(gè)月，平均11個(gè)月，骨折全部愈合。未出現(xiàn)皮膚局部壞死、脛骨外露并發(fā)癥。采用Mazur等［2］踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分：優(yōu)＞92分11例，良87～92分25例，可65～85分7例，差＜65分3例，優(yōu)良率78.3%.

4 討論

4.1 開放性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn)與處理要求 開放性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折臨床十分常見，而且隨著損傷能量的增加，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面內(nèi)陷粉碎壓縮骨折、波及干骺端骨質(zhì)粉碎越來越多，早期、徹底清創(chuàng)并且相對(duì)穩(wěn)定的固定是治療成功與否的關(guān)鍵。脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折治療多種多樣，難度大，效果不盡滿意，對(duì)其治療仍存在爭議［3］。多數(shù)治療為一期清創(chuàng)外固定支架穩(wěn)定二期復(fù)位內(nèi)固定重建和穩(wěn)定處理，然而該部軟組織薄弱，血供較差，二期手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷造成軟組織血供破壞，不但骨折愈合造成影響，而且皮膚條件有可能進(jìn)一步惡化，皮膚壞死，鋼板螺釘和骨質(zhì)外露。文獻(xiàn)［4-5］報(bào)道并發(fā)癥癥發(fā)生率高，而總體優(yōu)良率不足50%。目前脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療原則仍遵循AO原則，包括腓骨長度的恢復(fù)和解剖復(fù)位、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、脛腓骨相對(duì)穩(wěn)定內(nèi)固定、踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)等方面。既要保護(hù)骨與軟組織活力、進(jìn)行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位、又要提供滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定?；謴?fù)腓骨長度及維持一定的外翻角；踝穴的穩(wěn)定維持主要依靠腓骨的長度，以及腓骨相對(duì)脛骨切跡中的必要位置，以及下脛腓聯(lián)合的完整維持。在處理此類開放性骨折時(shí)，必要的穩(wěn)定腓骨，恢復(fù)腓骨的完整性是處理關(guān)鍵，適當(dāng)?shù)挠邢薰潭劰沁h(yuǎn)端維持較大骨塊的相對(duì)位置，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。

4.2 跟骨牽引結(jié)合有限固定的優(yōu)勢 腓骨在治療脛骨遠(yuǎn)端骨折中的重要地位已成共識(shí)，脛腓聯(lián)合的偶聯(lián)關(guān)系、踝穴的穩(wěn)定關(guān)系是治療的初始步驟［6］。下肢骨折的治療關(guān)鍵在于維持對(duì)線，恢復(fù)下肢力線尤為重要，并且在力線維持的情況下，保持關(guān)節(jié)面的相對(duì)平整是治療的保證。開放性脛腓骨遠(yuǎn)端骨折治療方案多樣，鎖定支撐鋼板的臨床應(yīng)用使原本難以固定支撐的遠(yuǎn)端松質(zhì)骨變的相對(duì)容易，提供早期的功能鍛煉要求。然而軟組織條件的局限使得這一技術(shù)難以在骨折的早期運(yùn)用，往往至少在傷后1周，甚至3周，這時(shí)的骨折已經(jīng)相對(duì)穩(wěn)定，從而使治療變得更為復(fù)雜。筆者采用一期跟骨牽引的治療方法，在早期徹底清創(chuàng)的條件下有限內(nèi)固定，通過腓骨有限固定來確立脛骨長度及踝關(guān)節(jié)處脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定，使不穩(wěn)定的骨折相對(duì)穩(wěn)定，通過牽引后使骨折遠(yuǎn)端稍內(nèi)旋中立位，在牽引過程中自身抖動(dòng)踝關(guān)節(jié)，大多數(shù)脛腓骨不穩(wěn)定性遠(yuǎn)端骨折經(jīng)牽引后能自動(dòng)復(fù)位，并且維持對(duì)位對(duì)線良好。跟骨牽引可以控制感染，適合皮膚條件不佳的情況，并且在處理傷口的同時(shí)，早期功能鍛煉，通過鍛煉促進(jìn)傷口愈合和下肢力線的維持。即使需要再手術(shù)時(shí)也避免外固定支架所帶來的潛在針道感染。

［1］叢遠(yuǎn)高，錢忠權(quán).有限手術(shù)配合分期外固定治療脛腓骨遠(yuǎn)端骨折［J］.中國骨傷，2007，20（12）：855-856.

［2］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis. Long-term follow-up with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，1979，61（7）：964-975.

［3］Joveniaux P，Ohl X，Harisboure A，et al.Distal tibia fractures：management and complications of 101 cases［J］.Int Orthop，2010，34（4）：583-588.

［4］Tull F，Borrelli J Jr.Soft-tissue injury associated with closed fractures：evaluation and management［J］.J Am Acad Orthop Surg，2003，11（6）：431-438.

［5］McFerran MA，Smith SW，Boulas HJ，etal.Complications encountered in the treatment of pilon fractures［J］.JOrthop Trauma，1992，6（2）：195-200.

［6］Ma CH，Yu SW，Tu YK，etal.Staged external and internal locked plating for open distal tibial fractures［J］.Acta Orthop，2010，81（3）：382-386.

2013-02-10