劉維群 韓曉紅 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 杭州310015

何澤生 文 鳴 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院

老年胃癌患者術(shù)前多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)所引起的創(chuàng)傷和生理性改變以及手術(shù)應(yīng)激所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)，可進(jìn)一步加重患者的營(yíng)養(yǎng)耗竭，導(dǎo)致術(shù)后疲憊狀態(tài)的出現(xiàn)及免疫功能的抑制。營(yíng)養(yǎng)支持是老年胃癌患者術(shù)后不可或缺的治療手段。但不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持也可加重應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法探討低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2010年1月—2011年12月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院胃腸外科住院治療的老年胃癌患者87例，其中男55例，女32例；平均年齡（74.5±6.8）歲。均符合下條件：①年齡＞65歲；②術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢確診為胃癌，術(shù)前檢查無(wú)其他器官轉(zhuǎn)移；③既往無(wú)糖尿病、甲亢等代謝性疾??；無(wú)合并心、肝、腎功能不全；④術(shù)前未行放療、化療；⑤術(shù)前1個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑；⑥術(shù)中出血量＜400mL，未輸血。87例按住院先后排序，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為：低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組（hyponitrogenic and hypocaloric parenteral nutrition combined with enteral nutrition group，HHPN+EN）43例和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)組（totel parenteral nutrition group，TPN）44例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較（） 例

表1 兩組一般資料比較（） 例

2 方 法

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持方法 兩組患者術(shù)后第2天即開(kāi)始靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。3L 袋靜脈營(yíng)養(yǎng)液均由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診，開(kāi)具處方，由本院靜脈營(yíng)養(yǎng)配制中心配制，經(jīng)中心靜脈置管輸注。成分包括復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖、脂溶性及水溶性維生素、多種微量元素、電解質(zhì)等。HHPN+EN 組：靜脈營(yíng)養(yǎng)液熱量為20kcal/（kg·d），其中非蛋白熱量為16～20kcal/（kg·d），氮量為0.09～0.11g/（kg·d）。術(shù)后第2天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的濃度、滴速和輸注量。TPN 組：靜脈營(yíng)養(yǎng)液熱量為30～35kcal/（kg·d），其中非蛋白熱量為28～32kcal/（kg·d），氮量為0.19～0.21g/（kg·d）。

2.2 觀察指標(biāo) ①一般指標(biāo)：血糖、血常規(guī)、肝腎功能等；②應(yīng)激指標(biāo)：所有研究對(duì)象均于術(shù)前1天及術(shù)后第7天抽血測(cè)定血清C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）；③營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：所有研究對(duì)象均于術(shù)前1天及術(shù)后第7天抽血測(cè)定血清白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）濃度；④免疫指標(biāo)：于術(shù)前1天及術(shù)后第7天抽血測(cè)定血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM；T 細(xì)胞亞群；⑤術(shù)后疲勞評(píng)分：采用Christensen's 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］，分別于術(shù)后第1、7天進(jìn)行疲勞評(píng)分。Christensen's 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1～2 分為健康，即劇烈活動(dòng)才引起疲勞，睡眠時(shí)間正常；3～5 分為輕度疲勞感，即體力活動(dòng)時(shí)易有疲勞感，睡眠時(shí)間無(wú)明顯增多；6～8分為困乏感，睡眠時(shí)間明顯增多，全身乏力較明顯；9～10分為重度疲倦，不能進(jìn)行任何日?；顒?dòng)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組手術(shù)前、術(shù)后7天血清CRP 及ALB、PA 濃度比較 術(shù)前HHPN+EN 組血清CRP、ALB、PA 與TPN 組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第7天，HPN+EN 組血清CRP 與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），TPN 組血清CRP 較術(shù)前顯著升高（P＜0.05），術(shù)后TPN 組CRP 顯著高于HHPN+EN 組（P＜0.05）。兩組手術(shù)后血清ALB水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后兩組血清PA 水平均較術(shù)前顯著升高（P＜0.01），但HHPN+EN 組升高更為明顯，與TPN 組術(shù)后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

3.2 兩組手術(shù)前后血清免疫球蛋白水平比較 術(shù)前HHPN+EN 組血清IgA、IgG、IgM 與TPN 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第7天，HHPN+EN 組血清IgA、IgM 較術(shù)前顯著升高（P＜0.01）。兩組術(shù)后比較，HHPN+EN組血清IgA、IgM亦顯著高于TPN組（P＜0.01）。兩組手術(shù)前后血清IgG 濃度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組手術(shù)前后血清CRP及ALB、PA濃度比較（）

表2 兩組手術(shù)前后血清CRP及ALB、PA濃度比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與TPN組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

表3 兩組手術(shù)前后血清免疫球蛋白水平比較（）g/L

表3 兩組手術(shù)前后血清免疫球蛋白水平比較（）g/L

注：與術(shù)前比較，**P＜0.01；與TPN組比較，△△P＜0.01

3.3 兩組手術(shù)前后血清T 細(xì)胞亞群比較 術(shù)后第7天，兩組血清CD3＋、CD4＋/CD8＋均較術(shù)前顯著升高（P＜0.01），CD8＋較術(shù)前顯著降低（P＜0.05）；HHPN+EN 組血清CD4＋較術(shù)前顯著升高（P＜0.05）。兩組術(shù)后比較，HHPN+EN組血清CD3＋、CD4＋/CD8＋顯著高于TPN組（P＜0.05，P＜0.01），而CD8＋則顯著低于TPN組（P＜0.05）。兩組術(shù)后CD4＋比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后血清T細(xì)胞亞群比較（）%

表4 兩組手術(shù)前后血清T細(xì)胞亞群比較（）%

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與TPN組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

3.4 兩組術(shù)后疲勞評(píng)分比較 術(shù)后第7天，兩組疲勞評(píng)分均較術(shù)后第1天顯著降低（P＜0.05）。與TPN組比較，HHPN+EN組術(shù)后第7天疲勞評(píng)分降低更為明顯（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后疲勞評(píng)分（） 分

表5 兩組術(shù)后疲勞評(píng)分（） 分

注：與術(shù)后第1天比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與TPN組比較，△P＜0.05

4 討論

胃癌發(fā)病率占消化系統(tǒng)腫瘤首位，手術(shù)是目前主要的治療方法。老年胃癌患者術(shù)前常存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能受損，部分患者合并有心、肺或代謝方面的基礎(chǔ)疾病。手術(shù)應(yīng)激可進(jìn)一步加重患者的免疫功能障礙。營(yíng)養(yǎng)支持是老年胃癌患者術(shù)后不可缺少的治療手段。合理的營(yíng)養(yǎng)支持可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善機(jī)體免疫功能，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)并減少術(shù)后病死率。但不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持也可加重應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)及胃腸激素的分泌，維護(hù)腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，改善腸黏膜屏障功能，防止腸道細(xì)菌移位，減少腸源性感染的發(fā)生，降低應(yīng)激反應(yīng)［2-3］。但老年胃癌患者術(shù)后早期對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性較差，易引起腹痛、腹脹、腹瀉等，可誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而限制了術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用。標(biāo)準(zhǔn)的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)可保證患者術(shù)后充足的熱量、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。但老年患者機(jī)體各器官功能趨于衰退，對(duì)大量輸液的自我調(diào)節(jié)能力減弱。此外，TPN 有可能加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血糖升高，肝功能不良、術(shù)后感染增加等［4］。因此，老年胃癌患者術(shù)后選擇恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持方式非常重要。

近年研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)量的腸外營(yíng)養(yǎng)支持比較，低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)支持能有效補(bǔ)充熱量及減少負(fù)氮平衡，而且可減少代謝并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者免疫功能損害，減少患者術(shù)后感染并發(fā)癥。Mc-Cowen 等［5］研究發(fā)現(xiàn)低氮低熱量靜脈營(yíng)養(yǎng)能減少術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。詹文華等［6］對(duì)120例胃腸腫瘤術(shù)后患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)低氮、低熱量的腸外營(yíng)養(yǎng)組患者血糖升高率明顯低于傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)組，感染性并發(fā)癥、靜脈炎、全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率明顯降低，平均住院日縮短。

本研究結(jié)合老年胃癌患者術(shù)后的特點(diǎn)，對(duì)老年胃癌患者術(shù)后采用低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，并與TPN組進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果顯示，術(shù)后第7天HHPN+EN組患者CRP顯著低于TPN組，與傳統(tǒng)的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持比較，低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效減輕胃癌術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)。前白蛋白是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的主要指標(biāo)之一，血清前白蛋白較白蛋白的變化出現(xiàn)更早，更為敏感。本研究中，術(shù)后第7天，兩組患者血清白蛋白水平無(wú)顯著差異，但血清前白蛋白水平均較術(shù)前顯著升高，而HHPN+EN 組升高更為明顯。提示低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持效果可能優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第7天，HHPN+EN 組患者血清IgA、IgM較術(shù)前顯著升高，表明低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善胃癌術(shù)后患者的體液免疫功能。正常狀態(tài)下CD4＋、CD8＋T細(xì)胞亞群處于相對(duì)穩(wěn)定的平衡狀態(tài)，因此CD4＋/CD8＋可作為衡量患者免疫狀態(tài)的重要相關(guān)指標(biāo)。老年胃癌患者多存在不同程度的免疫功能障礙。本研究中，術(shù)后第7天，兩組患者血清CD3＋、CD4＋/CD8＋均較術(shù)前升高，CD8＋降低。這說(shuō)明胃癌切除一段時(shí)間后，伴隨著適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，患者的細(xì)胞免疫功能可得到改善。術(shù)后HHPN+EN組CD3＋、CD4＋/CD8＋顯著高于TPN組，而CD8＋則顯著低于TPN組，表明低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者細(xì)胞免疫功能的改善更為明顯。二者聯(lián)合應(yīng)用，既保證了充足的熱量供應(yīng)，又充分利用了腸道功能，從而使患者的應(yīng)激反應(yīng)降低，營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能改善，術(shù)后疲勞綜合征減輕，這將有利于胃癌患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后的改善。營(yíng)養(yǎng)支持的綜合效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈營(yíng)養(yǎng)。

綜上所述，低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能是老年胃癌患者術(shù)后一種較為理想的營(yíng)養(yǎng)支持模式。值得深入研究，臨床推廣應(yīng)用。

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