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        老年胃癌患者術后低氮低熱量腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)的應用研究

        2013-11-08 03:43:22劉維群韓曉紅杭州師范大學附屬醫(yī)院營養(yǎng)科杭州310015
        浙江中西醫(yī)結合雜志 2013年6期
        關鍵詞:低熱量白蛋白胃癌

        劉維群 韓曉紅 杭州師范大學附屬醫(yī)院營養(yǎng)科 杭州310015

        何澤生 文 鳴 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院

        老年胃癌患者術前多存在不同程度的營養(yǎng)不良,手術所引起的創(chuàng)傷和生理性改變以及手術應激所導致的全身炎癥反應,可進一步加重患者的營養(yǎng)耗竭,導致術后疲憊狀態(tài)的出現(xiàn)及免疫功能的抑制。營養(yǎng)支持是老年胃癌患者術后不可或缺的治療手段。但不恰當?shù)臓I養(yǎng)支持也可加重應激反應,影響患者術后康復及預后。本研究通過隨機對照試驗方法探討低氮低熱量腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)支持對老年胃癌患者術后營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響,報道如下。

        1 臨床資料

        選擇2010年1月—2011年12月廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院胃腸外科住院治療的老年胃癌患者87例,其中男55例,女32例;平均年齡(74.5±6.8)歲。均符合下條件:①年齡>65歲;②術前經(jīng)胃鏡活檢確診為胃癌,術前檢查無其他器官轉移;③既往無糖尿病、甲亢等代謝性疾病;無合并心、肝、腎功能不全;④術前未行放療、化療;⑤術前1個月內未使用糖皮質激素及其他免疫抑制劑;⑥術中出血量<400mL,未輸血。87例按住院先后排序,根據(jù)隨機數(shù)字表隨機分為:低氮低熱量腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)治療組(hyponitrogenic and hypocaloric parenteral nutrition combined with enteral nutrition group,HHPN+EN)43例和全胃腸外營養(yǎng)組(totel parenteral nutrition group,TPN)44例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

        表1 兩組一般資料比較() 例

        表1 兩組一般資料比較() 例

        2 方 法

        2.1 營養(yǎng)支持方法 兩組患者術后第2天即開始靜脈營養(yǎng)支持。3L 袋靜脈營養(yǎng)液均由營養(yǎng)科醫(yī)師會診,開具處方,由本院靜脈營養(yǎng)配制中心配制,經(jīng)中心靜脈置管輸注。成分包括復方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖、脂溶性及水溶性維生素、多種微量元素、電解質等。HHPN+EN 組:靜脈營養(yǎng)液熱量為20kcal/(kg·d),其中非蛋白熱量為16~20kcal/(kg·d),氮量為0.09~0.11g/(kg·d)。術后第2天腸內營養(yǎng)支持。根據(jù)患者耐受情況,逐漸增加腸內營養(yǎng)液的濃度、滴速和輸注量。TPN 組:靜脈營養(yǎng)液熱量為30~35kcal/(kg·d),其中非蛋白熱量為28~32kcal/(kg·d),氮量為0.19~0.21g/(kg·d)。

        2.2 觀察指標 ①一般指標:血糖、血常規(guī)、肝腎功能等;②應激指標:所有研究對象均于術前1天及術后第7天抽血測定血清C 反應蛋白(C-reactive protein,CRP);③營養(yǎng)指標:所有研究對象均于術前1天及術后第7天抽血測定血清白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)濃度;④免疫指標:于術前1天及術后第7天抽血測定血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM;T 細胞亞群;⑤術后疲勞評分:采用Christensen's 評分標準[1],分別于術后第1、7天進行疲勞評分。Christensen's 評分標準:1~2 分為健康,即劇烈活動才引起疲勞,睡眠時間正常;3~5 分為輕度疲勞感,即體力活動時易有疲勞感,睡眠時間無明顯增多;6~8分為困乏感,睡眠時間明顯增多,全身乏力較明顯;9~10分為重度疲倦,不能進行任何日常活動。

        2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0 軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

        3 結果

        3.1 兩組手術前、術后7天血清CRP 及ALB、PA 濃度比較 術前HHPN+EN 組血清CRP、ALB、PA 與TPN 組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第7天,HPN+EN 組血清CRP 與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),TPN 組血清CRP 較術前顯著升高(P<0.05),術后TPN 組CRP 顯著高于HHPN+EN 組(P<0.05)。兩組手術后血清ALB水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后兩組血清PA 水平均較術前顯著升高(P<0.01),但HHPN+EN 組升高更為明顯,與TPN 組術后比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表2。

        3.2 兩組手術前后血清免疫球蛋白水平比較 術前HHPN+EN 組血清IgA、IgG、IgM 與TPN 組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第7天,HHPN+EN 組血清IgA、IgM 較術前顯著升高(P<0.01)。兩組術后比較,HHPN+EN組血清IgA、IgM亦顯著高于TPN組(P<0.01)。兩組手術前后血清IgG 濃度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

        表2 兩組手術前后血清CRP及ALB、PA濃度比較()

        表2 兩組手術前后血清CRP及ALB、PA濃度比較()

        注:與術前比較,*P<0.05,**P<0.01;與TPN組比較,△P<0.05,△△P<0.01

        表3 兩組手術前后血清免疫球蛋白水平比較()g/L

        表3 兩組手術前后血清免疫球蛋白水平比較()g/L

        注:與術前比較,**P<0.01;與TPN組比較,△△P<0.01

        3.3 兩組手術前后血清T 細胞亞群比較 術后第7天,兩組血清CD3+、CD4+/CD8+均較術前顯著升高(P<0.01),CD8+較術前顯著降低(P<0.05);HHPN+EN 組血清CD4+較術前顯著升高(P<0.05)。兩組術后比較,HHPN+EN組血清CD3+、CD4+/CD8+顯著高于TPN組(P<0.05,P<0.01),而CD8+則顯著低于TPN組(P<0.05)。兩組術后CD4+比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

        表4 兩組手術前后血清T細胞亞群比較()%

        表4 兩組手術前后血清T細胞亞群比較()%

        注:與術前比較,*P<0.05,**P<0.01;與TPN組比較,△P<0.05,△△P<0.01

        3.4 兩組術后疲勞評分比較 術后第7天,兩組疲勞評分均較術后第1天顯著降低(P<0.05)。與TPN組比較,HHPN+EN組術后第7天疲勞評分降低更為明顯(P<0.05),見表5。

        表5 兩組術后疲勞評分() 分

        表5 兩組術后疲勞評分() 分

        注:與術后第1天比較,*P<0.05,**P<0.01;與TPN組比較,△P<0.05

        4 討論

        胃癌發(fā)病率占消化系統(tǒng)腫瘤首位,手術是目前主要的治療方法。老年胃癌患者術前常存在不同程度的營養(yǎng)不良、免疫功能受損,部分患者合并有心、肺或代謝方面的基礎疾病。手術應激可進一步加重患者的免疫功能障礙。營養(yǎng)支持是老年胃癌患者術后不可缺少的治療手段。合理的營養(yǎng)支持可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生,改善機體免疫功能,促進術后康復并減少術后病死率。但不恰當?shù)臓I養(yǎng)支持也可加重應激反應,影響患者術后康復及預后。腸內營養(yǎng)可促進腸蠕動及胃腸激素的分泌,維護腸黏膜細胞結構和功能的完整性,改善腸黏膜屏障功能,防止腸道細菌移位,減少腸源性感染的發(fā)生,降低應激反應[2-3]。但老年胃癌患者術后早期對腸內營養(yǎng)的耐受性較差,易引起腹痛、腹脹、腹瀉等,可誘發(fā)術后并發(fā)癥的發(fā)生,從而限制了術后早期腸內營養(yǎng)的應用。標準的全胃腸外營養(yǎng)可保證患者術后充足的熱量、營養(yǎng)供應。但老年患者機體各器官功能趨于衰退,對大量輸液的自我調節(jié)能力減弱。此外,TPN 有可能加重機體的應激反應,導致血糖升高,肝功能不良、術后感染增加等[4]。因此,老年胃癌患者術后選擇恰當?shù)臓I養(yǎng)支持方式非常重要。

        近年研究發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)標準量的腸外營養(yǎng)支持比較,低氮低熱量腸外營養(yǎng)支持能有效補充熱量及減少負氮平衡,而且可減少代謝并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者免疫功能損害,減少患者術后感染并發(fā)癥。Mc-Cowen 等[5]研究發(fā)現(xiàn)低氮低熱量靜脈營養(yǎng)能減少術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。詹文華等[6]對120例胃腸腫瘤術后患者進行隨機對照研究,發(fā)現(xiàn)低氮、低熱量的腸外營養(yǎng)組患者血糖升高率明顯低于傳統(tǒng)腸外營養(yǎng)組,感染性并發(fā)癥、靜脈炎、全身炎癥反應綜合征的發(fā)生率明顯降低,平均住院日縮短。

        本研究結合老年胃癌患者術后的特點,對老年胃癌患者術后采用低氮低熱量腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)進行營養(yǎng)支持,并與TPN組進行對照。結果顯示,術后第7天HHPN+EN組患者CRP顯著低于TPN組,與傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)支持比較,低氮低熱量腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)可有效減輕胃癌術后患者的應激反應。前白蛋白是評價營養(yǎng)狀況的主要指標之一,血清前白蛋白較白蛋白的變化出現(xiàn)更早,更為敏感。本研究中,術后第7天,兩組患者血清白蛋白水平無顯著差異,但血清前白蛋白水平均較術前顯著升高,而HHPN+EN 組升高更為明顯。提示低氮低熱量腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)的營養(yǎng)支持效果可能優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)。術后第7天,HHPN+EN 組患者血清IgA、IgM較術前顯著升高,表明低氮低熱量腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)支持可改善胃癌術后患者的體液免疫功能。正常狀態(tài)下CD4+、CD8+T細胞亞群處于相對穩(wěn)定的平衡狀態(tài),因此CD4+/CD8+可作為衡量患者免疫狀態(tài)的重要相關指標。老年胃癌患者多存在不同程度的免疫功能障礙。本研究中,術后第7天,兩組患者血清CD3+、CD4+/CD8+均較術前升高,CD8+降低。這說明胃癌切除一段時間后,伴隨著適當?shù)臓I養(yǎng)支持,患者的細胞免疫功能可得到改善。術后HHPN+EN組CD3+、CD4+/CD8+顯著高于TPN組,而CD8+則顯著低于TPN組,表明低氮低熱量腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)支持患者細胞免疫功能的改善更為明顯。二者聯(lián)合應用,既保證了充足的熱量供應,又充分利用了腸道功能,從而使患者的應激反應降低,營養(yǎng)狀況及免疫功能改善,術后疲勞綜合征減輕,這將有利于胃癌患者術后康復及預后的改善。營養(yǎng)支持的綜合效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈營養(yǎng)。

        綜上所述,低氮低熱量腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內營養(yǎng)可能是老年胃癌患者術后一種較為理想的營養(yǎng)支持模式。值得深入研究,臨床推廣應用。

        [1]Christensen T,Bendix T,Kehlet H.Fatigue and cardiorespiratory function following abdominal surgery[J].Br J Surg,1982,69(7):417-419.

        [2]Gramlich L,Kichian K,Pinilla J,et al.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature[J].Nutrition,2004,20(10):843-848.

        [3]Moore FA,F(xiàn)eliciano DV,Andrassy RJ,et al.Early enteral feeding,compared with parenteral,reduces postoperative septic complications.The results of a meta-analysis[J].Ann Surg,1992,216(2):172-183.

        [4]Yang H,F(xiàn)eng Y,Sun X,etal.Enteral versus parenteral nutrition:effect on intestinal barrier function[J].Ann N Y Acad Sci,2009,1165:338-346.

        [5]McCowen KC,F(xiàn)riel C,Sternberg J,et al.Hypocaloric total parenteral nutrition:effectiveness in prevention of hyperglycemia and infectious complications--a randomized clinical trial[J].Crit Care Med,2000,28(11):3606-3611.

        [6]詹文華,蔣朱明,唐云,等.低氮低熱量腸外營養(yǎng)對胃手術后患者結局的影響:120例隨機對照多中心臨床研究[J].中華醫(yī)學雜志,2007,87(25):1729-1733.

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