劉維群 韓曉紅 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科 杭州310015
何澤生 文 鳴 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院
老年胃癌患者術(shù)前多存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良,手術(shù)所引起的創(chuàng)傷和生理性改變以及手術(shù)應(yīng)激所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng),可進(jìn)一步加重患者的營(yíng)養(yǎng)耗竭,導(dǎo)致術(shù)后疲憊狀態(tài)的出現(xiàn)及免疫功能的抑制。營(yíng)養(yǎng)支持是老年胃癌患者術(shù)后不可或缺的治療手段。但不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持也可加重應(yīng)激反應(yīng),影響患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法探討低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年胃癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能的影響,報(bào)道如下。
選擇2010年1月—2011年12月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院胃腸外科住院治療的老年胃癌患者87例,其中男55例,女32例;平均年齡(74.5±6.8)歲。均符合下條件:①年齡>65歲;②術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢確診為胃癌,術(shù)前檢查無(wú)其他器官轉(zhuǎn)移;③既往無(wú)糖尿病、甲亢等代謝性疾??;無(wú)合并心、肝、腎功能不全;④術(shù)前未行放療、化療;⑤術(shù)前1個(gè)月內(nèi)未使用糖皮質(zhì)激素及其他免疫抑制劑;⑥術(shù)中出血量<400mL,未輸血。87例按住院先后排序,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為:低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組(hyponitrogenic and hypocaloric parenteral nutrition combined with enteral nutrition group,HHPN+EN)43例和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)組(totel parenteral nutrition group,TPN)44例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組一般資料比較() 例
表1 兩組一般資料比較() 例
2.1 營(yíng)養(yǎng)支持方法 兩組患者術(shù)后第2天即開(kāi)始靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。3L 袋靜脈營(yíng)養(yǎng)液均由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師會(huì)診,開(kāi)具處方,由本院靜脈營(yíng)養(yǎng)配制中心配制,經(jīng)中心靜脈置管輸注。成分包括復(fù)方氨基酸、脂肪乳劑、葡萄糖、脂溶性及水溶性維生素、多種微量元素、電解質(zhì)等。HHPN+EN 組:靜脈營(yíng)養(yǎng)液熱量為20kcal/(kg·d),其中非蛋白熱量為16~20kcal/(kg·d),氮量為0.09~0.11g/(kg·d)。術(shù)后第2天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)患者耐受情況,逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的濃度、滴速和輸注量。TPN 組:靜脈營(yíng)養(yǎng)液熱量為30~35kcal/(kg·d),其中非蛋白熱量為28~32kcal/(kg·d),氮量為0.19~0.21g/(kg·d)。
2.2 觀察指標(biāo) ①一般指標(biāo):血糖、血常規(guī)、肝腎功能等;②應(yīng)激指標(biāo):所有研究對(duì)象均于術(shù)前1天及術(shù)后第7天抽血測(cè)定血清C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP);③營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):所有研究對(duì)象均于術(shù)前1天及術(shù)后第7天抽血測(cè)定血清白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)濃度;④免疫指標(biāo):于術(shù)前1天及術(shù)后第7天抽血測(cè)定血清免疫球蛋白IgA、IgG、IgM;T 細(xì)胞亞群;⑤術(shù)后疲勞評(píng)分:采用Christensen's 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1],分別于術(shù)后第1、7天進(jìn)行疲勞評(píng)分。Christensen's 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1~2 分為健康,即劇烈活動(dòng)才引起疲勞,睡眠時(shí)間正常;3~5 分為輕度疲勞感,即體力活動(dòng)時(shí)易有疲勞感,睡眠時(shí)間無(wú)明顯增多;6~8分為困乏感,睡眠時(shí)間明顯增多,全身乏力較明顯;9~10分為重度疲倦,不能進(jìn)行任何日?;顒?dòng)。
2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn),P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.1 兩組手術(shù)前、術(shù)后7天血清CRP 及ALB、PA 濃度比較 術(shù)前HHPN+EN 組血清CRP、ALB、PA 與TPN 組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第7天,HPN+EN 組血清CRP 與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),TPN 組血清CRP 較術(shù)前顯著升高(P<0.05),術(shù)后TPN 組CRP 顯著高于HHPN+EN 組(P<0.05)。兩組手術(shù)后血清ALB水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后兩組血清PA 水平均較術(shù)前顯著升高(P<0.01),但HHPN+EN 組升高更為明顯,與TPN 組術(shù)后比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表2。
3.2 兩組手術(shù)前后血清免疫球蛋白水平比較 術(shù)前HHPN+EN 組血清IgA、IgG、IgM 與TPN 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第7天,HHPN+EN 組血清IgA、IgM 較術(shù)前顯著升高(P<0.01)。兩組術(shù)后比較,HHPN+EN組血清IgA、IgM亦顯著高于TPN組(P<0.01)。兩組手術(shù)前后血清IgG 濃度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。
表2 兩組手術(shù)前后血清CRP及ALB、PA濃度比較()
表2 兩組手術(shù)前后血清CRP及ALB、PA濃度比較()
注:與術(shù)前比較,*P<0.05,**P<0.01;與TPN組比較,△P<0.05,△△P<0.01
表3 兩組手術(shù)前后血清免疫球蛋白水平比較()g/L
表3 兩組手術(shù)前后血清免疫球蛋白水平比較()g/L
注:與術(shù)前比較,**P<0.01;與TPN組比較,△△P<0.01
3.3 兩組手術(shù)前后血清T 細(xì)胞亞群比較 術(shù)后第7天,兩組血清CD3+、CD4+/CD8+均較術(shù)前顯著升高(P<0.01),CD8+較術(shù)前顯著降低(P<0.05);HHPN+EN 組血清CD4+較術(shù)前顯著升高(P<0.05)。兩組術(shù)后比較,HHPN+EN組血清CD3+、CD4+/CD8+顯著高于TPN組(P<0.05,P<0.01),而CD8+則顯著低于TPN組(P<0.05)。兩組術(shù)后CD4+比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。
表4 兩組手術(shù)前后血清T細(xì)胞亞群比較()%
表4 兩組手術(shù)前后血清T細(xì)胞亞群比較()%
注:與術(shù)前比較,*P<0.05,**P<0.01;與TPN組比較,△P<0.05,△△P<0.01
3.4 兩組術(shù)后疲勞評(píng)分比較 術(shù)后第7天,兩組疲勞評(píng)分均較術(shù)后第1天顯著降低(P<0.05)。與TPN組比較,HHPN+EN組術(shù)后第7天疲勞評(píng)分降低更為明顯(P<0.05),見(jiàn)表5。
表5 兩組術(shù)后疲勞評(píng)分() 分
表5 兩組術(shù)后疲勞評(píng)分() 分
注:與術(shù)后第1天比較,*P<0.05,**P<0.01;與TPN組比較,△P<0.05
胃癌發(fā)病率占消化系統(tǒng)腫瘤首位,手術(shù)是目前主要的治療方法。老年胃癌患者術(shù)前常存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能受損,部分患者合并有心、肺或代謝方面的基礎(chǔ)疾病。手術(shù)應(yīng)激可進(jìn)一步加重患者的免疫功能障礙。營(yíng)養(yǎng)支持是老年胃癌患者術(shù)后不可缺少的治療手段。合理的營(yíng)養(yǎng)支持可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,改善機(jī)體免疫功能,促進(jìn)術(shù)后康復(fù)并減少術(shù)后病死率。但不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持也可加重應(yīng)激反應(yīng),影響患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)及胃腸激素的分泌,維護(hù)腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性,改善腸黏膜屏障功能,防止腸道細(xì)菌移位,減少腸源性感染的發(fā)生,降低應(yīng)激反應(yīng)[2-3]。但老年胃癌患者術(shù)后早期對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性較差,易引起腹痛、腹脹、腹瀉等,可誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,從而限制了術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用。標(biāo)準(zhǔn)的全胃腸外營(yíng)養(yǎng)可保證患者術(shù)后充足的熱量、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。但老年患者機(jī)體各器官功能趨于衰退,對(duì)大量輸液的自我調(diào)節(jié)能力減弱。此外,TPN 有可能加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致血糖升高,肝功能不良、術(shù)后感染增加等[4]。因此,老年胃癌患者術(shù)后選擇恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持方式非常重要。
近年研究發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)量的腸外營(yíng)養(yǎng)支持比較,低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)支持能有效補(bǔ)充熱量及減少負(fù)氮平衡,而且可減少代謝并發(fā)癥的發(fā)生,減輕患者免疫功能損害,減少患者術(shù)后感染并發(fā)癥。Mc-Cowen 等[5]研究發(fā)現(xiàn)低氮低熱量靜脈營(yíng)養(yǎng)能減少術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。詹文華等[6]對(duì)120例胃腸腫瘤術(shù)后患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,發(fā)現(xiàn)低氮、低熱量的腸外營(yíng)養(yǎng)組患者血糖升高率明顯低于傳統(tǒng)腸外營(yíng)養(yǎng)組,感染性并發(fā)癥、靜脈炎、全身炎癥反應(yīng)綜合征的發(fā)生率明顯降低,平均住院日縮短。
本研究結(jié)合老年胃癌患者術(shù)后的特點(diǎn),對(duì)老年胃癌患者術(shù)后采用低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,并與TPN組進(jìn)行對(duì)照。結(jié)果顯示,術(shù)后第7天HHPN+EN組患者CRP顯著低于TPN組,與傳統(tǒng)的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持比較,低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效減輕胃癌術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)。前白蛋白是評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況的主要指標(biāo)之一,血清前白蛋白較白蛋白的變化出現(xiàn)更早,更為敏感。本研究中,術(shù)后第7天,兩組患者血清白蛋白水平無(wú)顯著差異,但血清前白蛋白水平均較術(shù)前顯著升高,而HHPN+EN 組升高更為明顯。提示低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)支持效果可能優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后第7天,HHPN+EN 組患者血清IgA、IgM較術(shù)前顯著升高,表明低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可改善胃癌術(shù)后患者的體液免疫功能。正常狀態(tài)下CD4+、CD8+T細(xì)胞亞群處于相對(duì)穩(wěn)定的平衡狀態(tài),因此CD4+/CD8+可作為衡量患者免疫狀態(tài)的重要相關(guān)指標(biāo)。老年胃癌患者多存在不同程度的免疫功能障礙。本研究中,術(shù)后第7天,兩組患者血清CD3+、CD4+/CD8+均較術(shù)前升高,CD8+降低。這說(shuō)明胃癌切除一段時(shí)間后,伴隨著適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持,患者的細(xì)胞免疫功能可得到改善。術(shù)后HHPN+EN組CD3+、CD4+/CD8+顯著高于TPN組,而CD8+則顯著低于TPN組,表明低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者細(xì)胞免疫功能的改善更為明顯。二者聯(lián)合應(yīng)用,既保證了充足的熱量供應(yīng),又充分利用了腸道功能,從而使患者的應(yīng)激反應(yīng)降低,營(yíng)養(yǎng)狀況及免疫功能改善,術(shù)后疲勞綜合征減輕,這將有利于胃癌患者術(shù)后康復(fù)及預(yù)后的改善。營(yíng)養(yǎng)支持的綜合效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)的靜脈營(yíng)養(yǎng)。
綜上所述,低氮低熱量腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能是老年胃癌患者術(shù)后一種較為理想的營(yíng)養(yǎng)支持模式。值得深入研究,臨床推廣應(yīng)用。
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