郝素琴 莊春香

隱球菌腦膜炎是由新型隱球菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。近年來(lái)，隱球菌腦膜炎的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。據(jù)報(bào)道，隱球菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)占隱球菌感染的80%，此病常進(jìn)行性加重，預(yù)后不良，死亡率較高[1]。因此，早期、快速診斷、及時(shí)治療是降低隱球菌腦膜炎病死率的關(guān)鍵。我科2011年9月收治新型隱球菌腦膜炎1例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女性，18歲，2011年9月2日因體溫40℃、頭痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，患者入院后持續(xù)高熱伴前額部疼痛，考慮上呼吸道感染，給予輸液治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)至我科?；颊呦缔r(nóng)村第1次到城市打工人員，否認(rèn)有冶游史?；颊呷肟坪髧I吐呈噴射狀，查體頸抵抗、布氏征陽(yáng)性，行腰椎穿刺術(shù)取腦脊液送檢，腦脊液墨汁染色發(fā)現(xiàn)隱球菌。

1.2 治療方法

確診當(dāng)天給予兩性霉素B注射劑靜滴1mg／d，第2天起增至5mg／d。先以滅菌注射用水5ml溶解兩性霉素B 25mg，然后再用5%葡萄糖注射液稀釋。兩性霉素B最終的溶液濃度應(yīng)為0.15%～0.30%。兩性霉素B遇光易分解，應(yīng)避光保存，24小時(shí)內(nèi)置換[2]。為減少不良反應(yīng)，可在應(yīng)用兩性霉素前30min給予患者小劑量的地塞米松或鹽酸異丙嗪。復(fù)查3次腦脊液常規(guī)、生化正常，墨汁染色檢查未發(fā)現(xiàn)隱球菌后停藥。應(yīng)用兩性霉素B的總劑量為2～4g[3]。在輸注兩性霉素B時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，采用避光輸液器和輸液泵準(zhǔn)確控制輸液速度。氟胞嘧啶因其自胃腸道吸收迅速而完全，易通過(guò)血腦屏障，腦脊液藥物濃度為血藥濃度的65%～90%。因此給予患者氟胞嘧啶1g口服，每6h1次。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

患者由于住院時(shí)間長(zhǎng)、療效慢、反復(fù)檢測(cè)和治療及藥物的副作用易產(chǎn)生焦慮、急躁、恐懼、悲觀的情緒，針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，關(guān)心患者，消除患者的消極情緒，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳狀態(tài)配合治療。

2.2 顱內(nèi)壓增高的觀察及護(hù)理

密切觀察患者頭痛的部位、性質(zhì)。嘔吐與頭痛劇烈程度有關(guān)，護(hù)理患者時(shí)密切監(jiān)測(cè)其生命體征，觀察患者頭痛的時(shí)間、性質(zhì)、部位，有無(wú)嘔吐，嘔吐的量、性狀、次數(shù)，是否為噴射性等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。該患者顱內(nèi)壓增高，采用20%甘露醇125ml快速靜滴，每8h1次；甘油果糖250ml靜滴，每12h 1次。使用脫水劑期間密切注意電解質(zhì)平衡。

2.3 不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

2.3.1 發(fā)熱反應(yīng)

應(yīng)用兩性霉素B后患者可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，占總病例數(shù)的80%[4]。應(yīng)用兩性霉素B出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)時(shí)首先應(yīng)區(qū)分高熱、寒戰(zhàn)是疾病引起的還是藥物引起的，藥物引起的多發(fā)生在開(kāi)始使用藥物后30min～2h，用藥結(jié)束后會(huì)逐漸緩解。該患者持續(xù)高熱，熱型為不規(guī)則熱，體溫38.5～40.0℃，給予冰毯、頭置冰帽、大動(dòng)脈處放置冰袋等降溫。注意了解患者的血象、腦脊液報(bào)告等實(shí)驗(yàn)室資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化的征象，以協(xié)助診斷。

2.3.2 低血鉀

兩性霉素可抑制腎小管對(duì)鉀的重吸收，具有促進(jìn)排鉀的作用[5]。該患者在用藥后第3、4、5天出現(xiàn)血鉀下降，波動(dòng)范圍在2.75～3.13mmol／L，給予10%氯化鉀30ml，以5ml／h的速度靜脈泵入，每隔8h復(fù)查血鉀1次，直到血鉀恢復(fù)正常。

2.3.3 靜脈炎

治療新型隱球菌腦膜炎常需6～8周，長(zhǎng)期應(yīng)用兩性霉素B和甘露醇會(huì)導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。我們?cè)趹?yīng)用兩性霉素B和甘露醇時(shí)合理選擇靜脈，盡可能選擇中心靜脈置管方式輸液。并在輸液完畢后于穿刺點(diǎn)上5cm左右給予康惠爾水膠體敷料局部外敷。該患者未發(fā)生靜脈炎。

3 小結(jié)

兩性霉素B是治療隱球菌腦膜炎的首選藥物，與氟胞嘧啶聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，可減少其用量以減少嚴(yán)重的不良反應(yīng)。治療過(guò)程中，定期監(jiān)測(cè)血鉀、肝功能、腎功能、心肌酶譜等，防止出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。護(hù)理過(guò)程中給予患者積極的情感支持及人文關(guān)懷，耐心做好每一項(xiàng)護(hù)理，可減少并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生，更好的搶救患者的生命。

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué).5版，北京:人民出版社，2007:179.

[2]莊春香，張桂.兩性霉素B治療肺部合并眼部真菌感染1例的護(hù)理.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11(22):5518.

[3]劉春禮，陳永芳，趙清霞，等.AIDS并發(fā)新生隱球菌腦膜炎臨床分析.中國(guó)艾滋病性病，2010，16(4):356－358.

[4]劉立華，安麗.兩性霉素B治療 HIV／ARDS合并新型隱球菌腦膜腦炎21例不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10(4):2732－2733.

[5]戴白英，劉裕昆，汪復(fù).實(shí)用抗菌藥物學(xué).2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998:246.